آخـر مواضيع الملتقى

دعــــــاء

العودة  

ملتقى التمريض يهتم بجميع امور التمريض التثقيفية

كيفية كتابة الملاحظات التمريضيه Nursing notes

ملتقى التمريض
موضوع مغلق
  #1  
قديم 06-07-2011, 03:07 PM
كبار الشخصيات
 




عفويه will become famous soon enoughعفويه will become famous soon enough


درس عن كيفيه كتابة الملاحظات التمريضيه
How to write Nursing notes?
اهـــــــــــــدااااء
الى كل طاااالب وطالبة تمريض،،او ممرض جديد,,



Nursing notes

إن الملاحظات التمريضية ليست العلامات الحيوية او اعطاء العلاج او تدوين ماهو غير طبيعي Abnormalities فقط بل هو تدوين لكل مايتعلق بالمريض اثناء فترة تواجدك معه وعلى مدار ساعات عملك ومنذ لحظة استلامك للمريض و هي لا تختلف عن بعضها البعض فهي تشتمل على كل يتعلق بالمريض اثناء تواجد الممرض معه وسوف أحاول إختصارها قدر الإمكان في هذه النقاط :
أولاً: حالة المريض عند الإستلام:

? هل المريض نائم , مستيقظ ؟
? ماهي حالته العقليه هل هو يعي لأسمه و للمكان وللوقت؟؟
? هل السرير آمن ؟ بمعنى هل حواجز السرير مرفوعه ؟؟
? ما هو تشخيص المريض الطبي؟
? هل يستطيع المريض الحركة ؟
? هل يوجد I.V.C وأين موضعها؟ وما هو تاريخ تركيبها؟ وهل تعمل بشكل جيد؟؟
? هل يوجد أي محلول متصل بـ I.V.C ؟ وما هونوعه؟؟
? هل المريض صائم أم لا ؟ وماهو نوع الغذاء الخاص به ؟وهل يوجد إنبوب التغذية عن طريق الأنف؟؟
? هل يوجد أنبوب تصريف سوائل؟وكم مقدار السوائل الخارجه من هذا الأنبوب؟
? هل يوجد أنبوب قسطرة بولية؟؟وماهو مقدار الخارج عند إستلام المريض؟
? هل يوجد أي غيار ؟ وهل هو نظيف وجاف أم يوجد به أي تغير كالإلتهاب أو الصديد وما إلى ذلك؟مع كتابة مكان الغيار ووصفه ؟
? هل يوجد أي تقرحات سريرية ؟ وما هو حجمها ؟ و مكانها؟وماهي خطتك لحل هذه المشكلة؟

ثانيا: ملاحظة علاماته الحيوية:

تسجل العلامات الحيوية في الورقة المخصصة لها وحسب السياسات المتبعة بالمستشفى
مثلاً:
? درجة الحرارة تكتب باللون الأزرق.
? النبض يكتب باللون الأحمر.
? التنفس ويكتب باللون الأسود
? الضغط ويكتب باللون الأخضر.

ثالثاً: عمل الفحوصات المخبرية والإشعاعية المجدول عملها اثناء تواجدك.

رابعاً: مرور الأطباء وما ينتج عليه من ملاحظات مثل طلب فحوصات جديدة،تغيير بعض العلاجات،استشارات وعروض طبية تخصصية،نوعية الغذاء،وغير ذلك من الملاحضات الطبية.

خامساً: تنفيذ العلاجات في مواعيدها.

سادساً: اذا كانت الحالة جراحية تلاحظ وبدقة شديدة حالة الجرح وكل ما يتعلق به.

سابعاً: ملاحظة مدى شهية و تقبل المريض للغذاء والسوائل (داخلة وخارجة).

ثامناً: الأعمال التمريضية المطلوب تنفيذها في الفترة التي تليك او غيرها.

تاسعاً: المواعيد التي تم أخذها للمريض داخل المستشفى أو خارجه.

عاشراً: الطالبات التي ارسلت مثل الإستشارات أو الفاكسات ولم يتم الرد عليه.

الحادي عشر: حالة المريض عند تسليمه.

الثاني عشر: تسليم المريض للممرض في المناوبة التالية مع ذكر الإجراءات المجدول عملها في المناوبات القادمة.



? ملاحظات هامة:

• إقرأ ما كتبه زملائك في المناوبات السابقة لتعرف ما حصل للمريض بالضبط وليس لإقتباس من كتاباتهم .
• أقرأ تعليمات الطبيب في بداية كل مناوبة وتأكد من تنفيذها.
• أكتب بخط واضح ومقروء لغوياً وإملائيا .
• يجب كتابة جميع بيانات المريض في أعلى كل صفحه ( الإسم,العمر , الجنس , الجنسية ,التشخيص , الطبيب المعالج, تاريخ الدخول , وإسم القسم و رقم الغرفة ).
• يجب كتابة وقت عمل كل إجراء.
• لا تسجل الإجراء قبل عمله.
• عند وجود اي خطأ كتابي وأ إملائي أو أياً كان لا تستخدم قلم التصحيح لطمس العبارة فقط ضع خطا على الكلمة الخاطئة أو العبارة الخاطئة بحيث تكون مقروؤة وأكتب فوقها (خطأ)( ERROR ) أو ( ME )ونضع الإسم والتوقيع ثم نتابع كتاباتنا

مثال:لنفترض بأننا أخطأنا في تهجئة كلمت seen و كتبناها هكذا seem
الإجراء الصحيح لتعديل الكلمة هو كالتالي
ERROR (seem) وكتابة الكلمة الصحيحة ( seen )ثم الإسم والتوقيع ونتابع كتابة ملاحظاتنا ( patient seen by Dr: Tamer )
.
• لا تسجل أي إجراء لم تقم به .
• لا تترك مسافات بين الأسطر .
• إذا وجدت مسافة قبل نهاية السطر ضع خطاً إلى نهاية السطر ثم أكتب إسمك ورقمك الوظيفي وتوقيعك قبل الإنتاقل إلى السطر الذي يليه.
• لا تنسى كتابة إسمك ورقمك الوظيفي وتوقيعك في نهاية كتابة الملاحظات.
• وفي الختام تذكر أن مهنة التمريض أمانة كبيرة وسوف تحاسب عليها فلا تجعل الله أهون الناظرين إليك



معلومات باللغه الانجليزيه
Record the patient's status and
nursing care
Recording or noting information is an essential part of nursing care.
After you have checked the patient and provided care, you need to
note three types of information:
· important information about the status of the patient
· the care you gave the patient
· the patient's response to your care.
The main reason for writing down information about the patient is so
that the caregiver who follows you knows what has been happening.
The next caregiver needs to know how the patient was before, to
see if anything has changed. For example, you take vital signs not
only to decide whether the patient has a problem needing your
immediate attention, but also to provide baseline data for the nurse
who follows you. Then when that nurse takes vital signs, he or she
can quickly see whether they are stable or whether there are
changes that need to be watched or which need to be dealt with
immediately


مثال

nursing note 21\12\2008

7:25 PM PT came to ER with (W/C,AMUPULANCE,ampulatory) .C/O abd pain
- V/S checked and recorded
-seen by DR .ALTAMIMI
CBC ,CHEM ,COAGULATION sent to lab
X- RAY done 5 film
ECG done
VOLTARENE 75 MG IM STAT GIVEN
D5NS 500 CC IV STAT GIVEN
LASIX 1 ampule IV STAT GIVEN
PETHDINE 1 AMPULE IM STAT GIVEN
RBS 290 MG/DL
S/B DR ZAYD GS ,he advised for admission
PT FOR AMISSION IN MMW AT 10:25 PM
endorsed ---
sign


مثال أخر
الشفت عبارة عن 8 ساعات المريض في قسم العظام
من 0700 الـــــــــــــــــــــــى 1500orthopedic


0700am

pt recevied on bed , conscious, oriented, breathing normally
pt with skin traction apply with 3 kg w.t. in rt femur
iv cannula size 16 in RT hand for medication
limb kept elevated for good circulation


0800am
pt eating normal diet and he eating breakfast well

Due medication is given P.O folic acid 5mg

0900am
pt seen by Dr and he advice to operate the case after 2 week s


1000am
CBC & Biochemistry result available CBC{4.6///WBC10.11
and seen by Dr,no new order
x-ray forRtfemur done & seen by Dr spiral #Rt femur

1100am
pt sleeping will &without any complain


1200pm

v/s checked and recorded { stabile }

13pm
pt eating the lunch (normal diet ) well

1400pm
pt sleeping comfrtable no complaine
all nursing care done for pt

1500pm
endorced the pt to the next shift
endorsed the pt to the next shift>> >> sing here




وهذا نموذج بالطريقه الصحيحه للاخ محمد مكي


[IMG]كيفية كتابة الملاحظات التمريضيه Nursing palnursebbb17a1bf0.jpg

الكل يذكر التوقيت كما في الاعلى لكن بالنسبه التوقيت الذي سيتم اتباعه وهو military time ولكن كان هناك خطا ورغبت بتصحيحه فقط وهو

0700am
13pm
14pm
... الخ
من الخطا ان نتبع المليتري تايم ومن ثم نتبعه بـ am أو pm
أي بمعنى اخر او الطريقة الصحيحه هي :
13:00
14:00
لاحظو الفرق ..؟
أي بمعنى انه عند استخدامنا لهالتوقيت صار من الاصل واضح انه بعد الساعه 12 مساءا فبالتالي لا يحتاج الى ذكر صباحا او مسائا بجانب الوقت .
ثانيا :
pt eating the lunch (normal diet ) well
اجد صعوبة في معرفة ما اذا اكل المريض الاكل بشهية مفتوحه good appetite أو .... الخ
أي بمعنى واعتقد الجميع يعرف بان معظم الحالات وخصوصا حالات الكسور ومال الى ذلك يصاب المريض بغثيان وقيء شديد يصل الى حد عدم الرغبه في الأكل
فشيء مهم لازم يدون وهو مستوى شهية المريض جيده , ياكل بشراهه, قليله ... الخ





منقوول بتصرفكيفية كتابة الملاحظات التمريضيه Nursing tongue.gif
آمل من أي احد يمتلك اظافه او معلومه ان يدلي بها!!
شارك
مشاركة في فيسبوك مشاركة في تويترمشاركة في قوقل بلص


من مواضيعي : عفويه
  رقم المشاركة : [ 2 ]
قديم 06-07-2011, 03:12 PM
كبار الشخصيات
 

عفويه will become famous soon enoughعفويه will become famous soon enough
افتراضي

الملاحظات التمريضية ليست العلامات الحيوية او اعطاء العلاج او تدوين ماهو غير طبيعي abnormalities فقط بل هو تدوين لكل مايتعلق بالمريض اثناء فترة تواجدك معه وعلى مدار ساعات عملك ومنذ لحظة
استلامك للمريض وفي نضري لا تختلف عن بعضها البعض وهي تشتمل على كل يتعلق بالمريض اثناء تواجد الممرض معه :
- حالة المريض عند الإستلام
- ملاحظة علاماته الحيوية
- الفحوصات المخبرية والإشعاعية المجدول عملها اثناء تواجدك
- مرور الأطباء وما ينتج عليه من ملاحظات مثل طلب فحوصات جديدة،تغيير بعض العلاجات،استشارات وعروض طبية تخصصية،نوعية
الغذاء،وغير ذلك من الملاحضات الطبية.
- تنفيذ العلاجات في مواعيدها
- اذا كانت الحالة جراحية تلاحظ وبدقة شديدة حالة الجرح وكل ما يتعلق به.
- ملاحظة مدى تقبل المريض للغذاء والسوائل(داخلة وخارجة)
- الأعمال التمريضية المطلوب تنفيذها في الفترة التي تليك او غيرها
- المواعيد التي تم أخذها للمريض داخل المستشفى أو خارجه
- الطلبات التي ارسلت مثل الإستشارات أو الفاكسات ولم يتم الرد عليها
- حالة المريض عند تسليمه

وكما يلاحظ ان المعلومات كثيرة وكثيرة حتى وان كانت الحالة مستقره stable كما ذكرت لأن في ذلك مصلحة للمريض و زملائك الذين يستلمونه منك ومتابعة احواله لأن نسيان ابسط الملاحظات قد تؤدي نتائج وخيمة ؟

اذا بشكل عام ساسرد لك الان وبشيء من التبسيط ماتقومين او تقوم به طكالب تمريض :
1- استلام المريض من الزميل في النوبة الماضية
2- physcal assesment
3- العلامات الحيوية
4- متابعه المريض
5- مرورك مع الطبيب
6- تنفيذ التعليمات الجديدة من تحاليل وغيرها
7- اعطائك للادوية
8- تسليم المريض

كل ماسبق يتم كتابته بالوقت

م...ن


من مواضيع : عفويه
عفويه غير متواجد حالياً  
  رقم المشاركة : [ 3 ]
قديم 06-07-2011, 08:15 PM
بروفيسور صحي
 

بيسان52 will become famous soon enough
افتراضي

والله لك وحشه و ينك غايبه كم يوم


و مشكوره على الموضوع
من مواضيع : بيسان52
بيسان52 غير متواجد حالياً  
  رقم المشاركة : [ 5 ]
قديم 06-09-2011, 09:43 AM
صحي متميز
 

سيدة حنينك will become famous soon enough
افتراضي

يآملـآ آلعآفيه مشكووووووووووووره جاري الحفظ في المفضله,,,,

محتآجتهآ مره ,,,,
من مواضيع : سيدة حنينك
سيدة حنينك غير متواجد حالياً  
  رقم المشاركة : [ 6 ]
قديم 06-17-2011, 03:25 PM
صحي جديد
 

~ ملآك الروح ~ will become famous soon enough
افتراضي

تسلم يدك عفويه على الموضوع الرائع
وشكراً على الافادة
من مواضيع : ~ ملآك الروح ~
~ ملآك الروح ~ غير متواجد حالياً  
  رقم المشاركة : [ 7 ]
قديم 06-28-2011, 04:56 AM
صحي نشط
 

الصمت العظيم will become famous soon enough
افتراضي

يعطيك العافية أخوي

تحياتي لك
من مواضيع : الصمت العظيم
الصمت العظيم غير متواجد حالياً  
  رقم المشاركة : [ 8 ]
قديم 06-29-2011, 11:05 PM
صحي متمرس
 

محمد الثقبي will become famous soon enough
افتراضي

يعطيكي العافية
ولو انه مو مجالي بس حبيت استطلع واتعرف على اعمال الآخرين

شكرا لك
من مواضيع : محمد الثقبي
محمد الثقبي غير متواجد حالياً  
  رقم المشاركة : [ 9 ]
قديم 07-05-2011, 02:07 AM
صحي متميز
 

الرررازي will become famous soon enough
افتراضي

يعطيك العافية على المعلومات الرائعة
من مواضيع : الرررازي
الرررازي غير متواجد حالياً  
  رقم المشاركة : [ 10 ]
قديم 07-16-2011, 03:22 AM
مشرفة سابقة
 

شموع الورد will become famous soon enough
افتراضي

يعطيكي العافيه ..
من مواضيع : شموع الورد
شموع الورد غير متواجد حالياً  
موضوع مغلق

مواقع النشر (المفضلة)

الكلمات الدليلية (Tags)
الملاحظات, التمريضيه, notes, nursing, كتابة, كيفية


مواضيع مشابهه ننصح بقراتها
الموضوع كاتب الموضوع المنتدى مشاركات آخر مشاركة
كيفية كتابة الملاحظات التمريضية بقسم الطوارئ ؛؛؛؛ How to write nursing notes in E.R المسمسم ملتقى الطوارئ والإسعافات 48 10-10-2017 11:31 AM
MKS Notes in Internal Medicine 2nd Edition المسمسم ملتقى الطوارئ والإسعافات 4 06-22-2010 02:20 AM
&&الملاحظات التمريضية للعناية المركزة&& عامر الطامي ملتقى التمريض 7 07-08-2009 10:02 PM
العنايه التمريضيه قبل ام بعد العمليات؟؟ عبدالعزيز بسيوني ملتقى العناية بالجروح والحروق 13 03-16-2009 06:03 PM
إنتبة لهذة الملاحظات عند قراءة الوصفه al-ayashi ملتقى الرعاية الصيدلية 2 01-01-2009 09:02 PM

أدوات الموضوع إبحث في الموضوع
إبحث في الموضوع:

البحث المتقدم
انواع عرض الموضوع

ضوابط المشاركة
لا تستطيع إضافة مواضيع جديدة
لا تستطيع الرد على المواضيع
لا تستطيع إرفاق ملفات
لا تستطيع تعديل مشاركاتك

كود [IMG]متاحة
كود HTML معطلة
Pingbacks are متاحة



الساعة الآن 12:25 PM

ضع بريدك هنا لتصلك اخر المواضيع

ملاحظة مهمه :ستصل الى بريدك رسالة تفعيل بعد كتابة احرف التاكيد
يجب الاطلاع على البريد لاستكمال عملية الاشتراك


Powered by vBulletin® Version 3.8.9
.Copyright ©2000 - 2015, Jelsoft Enterprises Ltd
هذا الملتقى هو مجرد ملتقى لمنسوبي وزارة الصحة ولا يمثل الوزارة إطلاقا
وجميع المشاركات التي تطرح في الملتقى لا تعبر بالضرورة عن رأي إدارة الملتقى
ولكن تعبر عن رأي كاتبها فقط