آخـر مواضيع الملتقى

دعــــــاء

العودة  

موضوع شامل عن فتحات البطن الاخراجيه

ملتقى العناية بالجروح والحروق
موضوع مغلق
  #1  
قديم 07-19-2008, 04:36 AM
إدارة مكافحة العدوى بصحة جدة
 



عبدالعزيز بسيوني will become famous soon enough


[frame="7 80"]المقدمة:-

لما كانت فتحات البطن الجراحية من الأهمية من حيث كيفية التعامل اليومي للمريض وتكيفه معها وطرق العناية بها ونظراً لما أثبتته الأبحاث بأنه عندما يقدم للمريض برنامج من النصائح و التعليمات والممارسات بفاعلية فهذا سوف يحسن من الفهم والقبول وبناء الثقة والتكييف وزيادة قدرة المريض على المعالجة والتعامل مع فتحات البطن بالاعتماد على نفسه وليس على الآخرين.



الجزء التشريحي

Anatomaical part

الأمعاء الغليظة The Large Intestine

تبدأ الأمعاء الغليظة التي تكون على شكل حذاء الفرس من نهاية للفائفي وتنتهي بفتحة الشرج Anus وتقع إلى الأسفل من المعدة والكبد .

وتقوم الأمعاء الغليظة بالوظائف الرئيسية التالية:-

1- إعادة امتصاص الماء وتكديس الفضلات بشكل براز .

2- امتصاص الفيتامينات المهمة للجسم والتي تكونها البكتريا .

3- خزن البراز قبل عملية التغويط Defecation .

ويبلغ طول الأمعاء الغليظة حوالي 1.5 م وعرضها حوالي 7.5 سم وتقسم إلى الأجزاء التالية:-

1- الأعور caecum وهو الجزء الأول من الأمعاء الغليظة .

2- القولون Colon وهو اكبر أجزاء الأمعاء الغليظة .

3- المستقيم Rectum ويشمل آخر 15 سم من الأمعاء الغليظة ويمثل نهاية القناة الهضمية .

القولون The Colon :-

يمتاز القولون بكونه ذو قطر اكبر وجدار ارق مقارنة بالأمعاء الدقيقة .

- ينقسم القولون إلى أربع مناطق متميزة وهي:-

1- القولون الصاعد Ascending Colon .
ويبدأ عند الحد العلوي للأعور ويصعد على طول الجدار الجانبي والخلفي الأيمن للتجويف البريتوني إلى السطح السفلي للكبد وعند هذه النقطة يظهر القولون انحناء حاد إلى اليسار ويعرف بثنية القولون اليمنى والذي يحدد نهاية القولون الصاعد وبداية القولون المستعرض.

2- القولون المستعرض Transverse Colon :-

يبدأ القولون المستعرض من منطقة ثنية القولون ويمتد عبر البطن من اليمين إلى اليسار ويسند بواسطة المسار بين المستعرض وينفصل عن الجدار الأمامي للبطن بواسطة طبقات من الترب الأكبرGreat omentum بعد وصول القولون المستعرض إلى الجانب الأيسر يمر إلى أسفل الانحناء الكبير للمعدة بالقرب من الطحال ويمل بعدها بزاوية 90 درجة ويمتد إلى الأسفل.

3- القولون النازل Descending Colon :-

يمتد إلى الأسفل على طول الجانب الأيسر من الجسم حتى يصل إلى التجويف الحرقفي Iliac fossa ويكون القولون النازل خلف صفاقي Retro Peritoneal ويتصل بشكل محكم بالجدار البطني .

4- القولون السيني Sigmoid Colon :-

ينحني القولون النازل عند التجويف الحرقفي ويكون القولون السيني الذي يتصل بالمستقيم .

- المستقيم The Rectum :-

يكون المستقيم الجزء الأخير من القناة الهضمية ويبلغ طوله حوالي 15 سم ويمتاز بقدرته على التوسع للخزن المؤقت للمواد البرازية وتحفز حركة وانتقال المواد البرازية إلى المستقيم .

عملية التغويط Defecation ويعرف الجزء الأخير من المستقيم بقناة المستقيم الشرجي Anorected Canal وتمتاز باحتوائها على طيات عمودية صغيرة وتعرف بأعمدة المستقيم وتصبح خلايا طبقة البشرة Epidermis في المنطقة القريبة من فتحة الشرج متقرنة وتشبه سطح الجلد .

- الشرج Anal Canal :-
يمثل الشرج الجزء الأخير من الأمعاء الغليظة ويبلغ طوله حوالي 3 سم ويقع خارج التجويف البطني ألحوضي ويبدأ الشرج من منطقة اختراق المستقيم لعضلات الشرج الرافعة عند قاعدة الحوض ويمتد ليفتح إلى الخارج من خلال فتحة الشرج مصرتان Sphincters هما مصرتا الشرج الداخلية والخارجية والتي تتكون من العضلات الهيكلية وتكون هاتان المصرتان مغلقة عادة باستثناء فترة التغويط حيث تتفتح لتسمح بمرور الفضلات إلى الخارج شكل (1) .

موضوع شامل فتحات البطن الاخراجيه HzI24230.jpg

الشكل رقم (1) مخطط يوضح مناطق الأمعاء الغليظة

التعريف بالفتحة الجراحية:-

تعرف الفتحة الجراحية التي على القولون (الأمعاء الغليظة) Colostomy وتفميم اللفائفي Ileostomy هما عمليتين يتم فيهما استئصال أجزاء من القولون والأمعاء وتصنع فتحة تسمى فم وثغر في جدار البطن لتسمح بالتخلص من البراز وهذا يتم بتحول اتجاه البراز ليخرج من تلك الفتحة المصطنعة ويتم تجميعه في جراب متصل بالفم (الفتحة) ويعلق من خارج البطن خلال السطح الأمامي للبطن شكل (2).

الفتحة على القولون ممكن أن تكون مؤقتة أو دائمة وهذا يعتمد على دلائل أو دواعي العملية لوضع ومدى المرض في القولون ومدى المرض.

موضوع شامل فتحات البطن الاخراجيه Yo924307.jpg

يوضح شكل الفتحة الجراحية .



يتم إجراء الجراحة عادة عندما يكون من الضروري استئصال أجزاء تالفة من الأمعاء ولا يكون ممكناً إعادة توصيل النهايتين المقطوعتين.

في حالة تفميم القولون الذي يمكن أن يكون مؤقتاً أو دائماً يتم استئصال جزء من الأمعاء الغليظة وتقرب نهاية القولون المقطوع من سطح البطن وتخاط إليه.

في حالة تفميم اللفائفي يتم عادة استئصال القولون والمستقيم بالكامل ويتم توصيل النهاية السفلية للأمعاء إلى الفتحة التي يتم صنعها بالبطن وهذه العملية تعتبر دائمة.

تفميم القولون النازل Descending Colostomy: هذا النوع من القولون يمكن أن ينتج فضلات على هيئة براز وتتطلب غيار أو جراب آمن صغير لارتدائه على الفتحة

تفميم القولون المستعرض Transverse Colostomy: هذا النوع من الفتحة القولونية لا تسبب أو تنتج فضلات على هيئة براز فتتطلب عناية خاصة يجب أن تعطى الحماية للجلد من الإفرازات وهذا يحتمل أو من الضروري ارتداء الجراب أو المطابقة في كل الأوقات حيث إن إخراج الفضلات ليس يكون سميكاً بل يكون على هيئة سائل (شكل رقم4).

موضوع شامل فتحات البطن الاخراجيه 1vB24517.jpg


الشكل رقم (4) يوضح تفميم القولون المستعرض

تفميم اللفائفي Ileostomy : هذا النوع من الفتحة الجراحية يكون فيها الاتصال من الأمعاء الصغيرة للبطن خارج جدار البطن (الدقيقة). اللفائفي حيث يسمح من إخراج الفضلات عن كونها بسيطة أولاً ثم نصف صلبة في وقت لاحق.

ولهذا من الضروري ارتداء المطابقة أو الجراب في كل وقت وتتطلب إعطاء عناية خاصة لحماية الجلد


- الفتحة الجراحية على الأمعاء الغليظة:-

وتؤدي هذه الفتحة في حالة وجود:- ( - انسداد (أورام) - ثقب - كدمة أو إصابة. - ثقب بسبب التحويل.)


* حقوق المرضى ذات الفتحات الجراحية:-


- إعطاء المريض الاستشارات اللازمة قبل إجراء الجراحة.

- الإنشاء الجيد لمكان الفتحة بالمكان المناسب مع الاعتبارات اللائقة الكاملة لراحة المريض.

- حمل الخبرة والمساندة الطبية المهنية لمن هم قائمين بالعناية لمرضى فتحات البطن من الممرضات والأطباء.

- الاختيار من المتخصصين بالمعالجة للفتحات البطن وبعمل الزيارات المنزلية.

- إعطاء المعلومات عن الرابطة المتخصصة بالفتحات الجراحية المحلية والخدمات التي تقدم للمرضى.

- حمل المساندة والمعلومات لأسر المرضى أو من يقوم بالعناية من أجلهم.

- إنجاز الرضا والمعايير الحياتية بمرضى فتحات البطن الجراحية.

* أهداف العناية بفتحات البطن:-


- الإخراج الكافي لفضلات الجسم.

- إزالة الألم.

- زيادة تحمل النشاط.

- الوصول لأقصى مستوى للحالة الغذائية.

- الاحتفاظ بتوازن السوائل والأملاح.

- إزالة القلق.

- إعطاء المعلومات عن التشخيص وإجراء الجراحة وكيفية العناية الشخصية بعد الخروج.

- الاحتفاظ بأقصى التئام للأنسجة.

- الحماية الكافية لما حول الجلد.

- التوضيح والتعبير عن مشاعر المريض تجاه الفتحة الجراحية وتأثيرها على نفسه.

- إنجاز المعايير الحياتية لإحساس المريض برضا عن الفتحة.

* كيفية مساعدة الممرضة في العناية بالفتحات الجراحية

How the Nurse can Help Ostomates


تعليم ممرضات لإعطاء الاستشارات قبل العمليات لمرضى من هم تحت المعالجة الجراحية وعمل فتحات لجدار البطن.

تتضمن المهمات عمل علامة للفتحة الجراحية على البطن قبل الجراحة ومساعدة المرضى لتأهيلهم بعد الجراحة.

وهذا التعلم على المعالجة اليومية للفتحات وتكيف الغذاء والتمرينات وبالإضافة للعلاقات الاجتماعية الزوجية هؤلاء الممرضات مسئولون من أجل مساعدة المرضى للتكيف مع الخوف والإحباط واحتواء الأسرة كل هذا على هيئة برامج تأهيلية لذلك يؤهلون الممرضات للمهارات الخاصة التمريضية والفهم في تحسين العناية الجيدة بالمرضى بواسطة تعليم العناية الشخصية والحفاظ على الصحة بكل من المستشفى والمجتمع الخارجي.

دليل إرشادي وتعليمي من أجل العناية الشخصية بالفتحة:-

سوف يدرك المريض مدى أهمية التغيرات النفسية بعد ألأداء الجراحي على الفتحة عندما يقدم له النصائح والتعليمات بفاعلية فهذا سوف يحسن من الإدراك وبناء الثقة وزيادة القدرة على المعالجة أو العناية بأنفسهم غير معتمدين على الآخرين.

* الإرشاد والتعليم قبل العملية Pre-operative Teaching:-

1- المناقشة بدقة عن الاضطرابات التي تتطلب إلى الأداء الجراحي للفتحة من أجل المعالجة وإزالة المرض مثل التهابات القولون واستئصال السرطانات وسرطان الشرج.

2- شرح للمريض مدى إجراء الفتحة:-

يوصف هدف إجراء الفتحة ومكانها على جدار البطن وإنها سوف تتصل بالجراب أو المطابقة لتسمح بالتخلص من البراز وتتصل هذه الفتحة داخلياً بالقولون أو اللفائفي و يكون لها مخرج متصل بجدار البطن الخارجي من خلال هذا الإرشاد ويتم عرض على المريض صورة لبعض المرضى التي تم لهم إجراء هذه الفتحة.

وعمل مقارنة مع المريض للتعرف على نوعية الفتحة إذا كانت من خلال القولون أو اللفائفي ومن أمثلة ذلك:-

* الفتحة على القولون Colostomy:-

هي الفتحة الجراحية التي يتم أدائها من القولون خلال جدار البطن والأماكن الأكثر تكراراً هي التي يتم بها هذه الجراحة هو القولون النازل Descending أعلى الشرج ونهاية القولون Sigmoid Colon.

موضوع شامل فتحات البطن الاخراجيه Yik24596.jpg


الشكل رقم (6) يوضح وضع الجراب على الفتحة الجراحية للقولون

* الفتحة الجراحية على اللفائفي Illeostomy:-

وهي الفتحة التي يتم أدائها على اللفائفي Ileum خلال جدار البطن.

3- الشرح للمريض سواء كانت الفتحة التي يتم إجرائها من أجله دائمة أو مؤقتة.

- الفتحة القولونية المؤقتة إذا تم إعادة عمل اتصال صناعي بين تجاويف مثل اتصال تجويفي بين الأمعاء والمعدة Gastroenterostomy وترك الشرج في حالة سليمة ، والفتحة القولونية المؤقتة غالباً ما يتم عملها بعد حدوث كدمة أو إصابة أو استئصال الأمعاء.

4- الأساسيات الإرشادية قبل إجراء العملية على البطن:-

1- ما المتوقع أداءه في الفترة ما بعد العمليات مباشراً مثل التسريب ضمن الوريد- الأنبوبة الانفية المعدية – القسطرة البولية المثبتة – إرشاد المريض بالسعال وعمل التنفس العميق والحركة مبكراً.

2- كيفية تدوين حالة الفتحة الجراحية بعد الجراحة مثل الفحص من أجل اللون – حجم وشكل الفتحة – حالة الجلد – وجود أي تهتك – وجود آلم واحمرار وتورم ونزيف بإضافة إلى سماع صوت الأمعاء من حيث المكان الجودة.

3- ما هو مهم من أجل الاتصال بالمريض فيما هو مهم لديه مثل: معرفة المريض لكيفية إخراج الغازات والبراز وهذا كعلامة من أجل إعادة حركة الأمعاء والتبرز لذلك تعليم المريض الاهتمام بملاحظة الإحساس بحركة الأمعاء وكمية البراز وسماكته ولونه.

4- ينصح المريض بنوعية الغذاء بعد الجراحة بأنه سوف يبدأ سائلي ويزيد في سماكته ثم ينتظم بالغذاء المعتاد حسب تحمل المريض.

* الإرشادات بعد العمليات Post Operative Teaching:-

* من المهم لكي نبدأ الإرشادات الخاصة قبل الخروج ( إرشادات العناية الشخصية الخاصة بالفتحة الجراحية ) ، مبكراً أثناء وجود المريض بالمستشفى وتشمل الأسرة من هم قائمين بعناية المريض.

- يشرح للمريض أنواع الجرابات أو الأكياس التي سوف تستخدم بجمع البراز.

- العوامل التي يجب أن توضع في الاعتبار أثناء المناقشة كالآتي:-

* حالة الفتحة الجراحية.

* قدرة المريض من أجل العناية الشخصية.

* هل لدى المريض أي حدود جسمانية (اضطرابات جسمانية مصاحبة ).

* هل لدى المريض من يقوم بعنايته بعد عودته إلى البيت.

* ما هي نوعية المعالجة الخاصة بالمريض تأمين أو خاص وهذا يعني بكفاية التكاليف لديه للعناية بعد الجراحة.

* يشرح للمريض بأن الفتحة الجراحية سوف تستمر في حالة تغير وتكون أصغر مما سبق وذلك في السنة الأولى لذلك يجب تعليم المريض وإرشاده باستمرارية قياس الفتحة الجراحية للتأكد بأن الجراب أو الكيس لائق حجمه ومناسب للفتحة.

* إرشاد المريض كيفية مطابقة الجراب على الفتحة:-


- تحضير وتجهيز كل المواد التي سوف يحتاجها وهي كالآتي:-

- الجراب والقطن ( الغيار ) – فوطة – شنطة ذات الاستخدام الواحد لاستبعاد ما هو غير نظيف – حوض كلوي للغسيل.

- إزالة الجراب القديم بعناية ووضعه في كيس أو شنطة ذات الاستخدام الواحد.

- نظافة الفتحة الجراحية والجلد من حوله Peristomal Skin بنوعية الصابون غير متهتك للجلد وماء.

ينصح المريض بالتجفيف برفق ويلمسه خفيفة على ذات الفتحة.

- إرشاد المريض وتعليمه لتقييم الفتحة وما حول الفتحة (الجلد) في نفس الوقت.

تقييم حجم ولون وشكل الفتحة والبحث من أجل علامات وجود نزيف وتهتك وتورم الجلد واحمرار أو أي علامات غير معتادة.

- تحضير المواد الخاصة بالمطابقة على الجلد (مثل بودر ومواد أخرى ولاصق جلدي ).

- تحضير الجراب بواسطة قطع الفتحة بحوالي من 8/1 للفتحة الجراحية بحجم الفتحة ووضع الجراب الورقي ثم سحبه خلفاً.

- وضع الجراب فوق الفتحة مع عمل ضغط عليه ليضغط على الجلد ويتم التصاقه مع استمرار الضغط من 2 – 3 دقائق والغلق بأمان.

- ينصح المريض بتغيير الجراب من 4 – 5 أيام أو أكثر وغالباً حسب ظهور أو حدوث التصاقات إذا كان الجراب ذات قطعتين يمكن للوجهة الأولى أن تستمر بمكانها بحوالي 5 – 7 أيام إذا لم يحدث التصاقات.

تغير الجراب يجب بعد تفريغه لتقليل من البراز لتقليل من خطورة التعثر أثناء التغير.

النصائح والإرشادات الأساسية في تغيير الجراب ذات الجزء الواحد:-

Basic Ostomy pouch change Instructions: One piece pouch


- يوضع المريض في وضع الانبطاح.

- شرح الإجراء للمريض .

- ارتداء القفزات الغير معقمة لإزالة الجراب القديم مستخدماً شاش مرطب دافئ أو مناشف لإزالة اللاصق بواسطة الضغط برفق للجلد بعيداً عن الجراب اللاصق.

- باستخدام صابون خفيف وماء تنظيف الجلد حول الفتحة ومكان النزح ثم التجفيف.

- إذا تتطلب الأمر مطابقة حاجز جلدي ملدن للجلد والعمل على التجفيف (عدم مطابقة الحاجز الجلدي الملدن للجلد التي به تهتك).

- تحضير الجراب بواسطة قطع الفتحة بحوالي 8/1 بالنسبة للفتحة وحجم النزح ثم سحب طبقة الورق الخلفية للوراء.

- إذا تتطلب الأمر مطابقة حلقة رفيعة من الحاجز الجلدي ذات المعجون حول الثقب أو فتحة الجراب .

- التركيز بعناية أثناء مطابقة الجراب حول الفتحة وأمان الغلق للفتحة.

- تدوين مظهر أو شكل الفتحة الجراحية والنزح حول الجلد ونوع وكمية الإخراج ثم كتابة تاريخ تغيير الجراب.

- التدوين على الجراب كالآتي:- الوقت والتاريخ التي تم فيه بدأ التغيير.

النصائح والإرشادات عند تغيير الجراب ذات الجزئين:

Basic Ostomy Pouch Change Instructions: Two piece pouch
- وضع المريض في وضع الانبطاح.

- شرح الإجراء للمريض.

- ارتداء القفزات الغير معقمة.

- في حالة إزالة الجراب القديم مستخدماً شاش مرطب دافئ أو المناشف المزيل اللاصقة بواسطة الضغط برفق للجلد بعيداً عن الجراب اللاصقة.

- استخدام صابون خفيف وماء منظف للجلد حول الفتحة الجراحية ومكان النزح والتجفيف.

- إذا كان الجلد متهتكاً مطابقة الحاجز الجلدي ذات البودرة مع عمل نزح للبوردة بالفرشاة.

- إذا احتاج الأمر مطابقة الحاجز الجلدي الملدن للجلد مع عمل التجفيف.

- تحضير الحواف البارزة بواسطة قطع الفتحة بحوالي 8/1 للجراب ومكان النزح يطبق الجراب على الحواف البارزة أي ينغلق عليه وسحب الورقة للخلف.



موضوع شامل فتحات البطن الاخراجيه W8T24664.jpg


(أ)

الشكل رقم (7) يوضح وضع اللاصق على الجل

- إذا تتطلب الأمر مطابقة حلقة رقيقة من الحاجز الجلدي التي به معجون ويوضع حول الفتحة أو الثقب الجراب.

- التركيز بعناية ومطابقة الجراب وثم أمان غلق الجراب.

- تدوين شكل الفتحة والنزح وما هو حول الجلد ونوع وكمية المخرجات وتثبيت وتدوين تاريخ التغيير.

- التدوين على الجراب وقت وتاريخ تغيير الجراب على الجراب نفسه.

* إرشاد المريض كيفية تفريغ الجراب عندما يكون أكثر من نصفه وعدم امتلائه.

- استعراض الوضع المستخدم لتفريغ الجراب بوضعه جانباً أعلى المرحاض مع وضع الأرجل جانباً أثناء جلوس المريض بجانب المرحاض (شكل رقم 8).
موضوع شامل فتحات البطن الاخراجيه cTF24780.jpg

الشكل رقم (8) يوضح جلوس المريض يجانب المرحاض وتفريغ الجراب

- يمكن للمريض أن يجلس على المرحاض مع فتح أرجله ووضع الجراب في منتصف أعلى المرحاض لتفريغ الجراب(شكل رقم9).

موضوع شامل فتحات البطن الاخراجيه jin24866.jpg

الشكل رقم (9) يوضح جلوس المريض على المرحاض مع فتح أرجله وتفريغ الجراب

- لتفريع الجراب نزع القفالة الخاصة بالجراب التي بنهايتها.

- ثني نهاية الجراب ما يسمى الكم المطوق لإزالة وتفريغ البراز حتى لا يلتصق البراز بحواف الجراب وتراكم بنهايته وللحد من الرائحة.

- مسك الجراب بالمنتصف في الاتجاه الأسفل من بين أرجل المريض داخل المرحاض لتفريغه.

- المرضى من هم لا يستطيعون استخدام استبعاد الأرجل أثناء الجلوس على المرحاض سواء جلوسه على المرحاض أو أعلى كرسي فوق المرحاض مفرغ من المنتصف فهذا يمكن من تفريغ الجراب.

* بمجرد تفريغ الجراب يشطف داخل الجراب بماء دافئ وتنظيفه للخارج وأيضاً الجزء المثني كالكم المطوق وإعادة غلقه.

* يطلب من المريض إعادة عرض الإجراء للتأكد بأنه مدرك كيفية القيام بأداء صحيح.

* يجب على المريض العناية بانتظام بما حول منطقة الفتحة لمنع وجود التهابات مع ثبات وجود مرطبات حيث لا يؤدي إلى التآكل وتهتك الجلد.

* يرشد المريض بكيفية التحكم بالرائحة الناتجة من الفضلات وخروج الغذاء بعمل جدولة لتوقيت خروج الغازات ما بين الوجبات.

* ينصح المريض باستخدام الجراب المتحكم في الرائحة وعلى الرغم من أن عليه آخذ بالاحتياطيات بتغير الجراب باستمرار واستخدام روائح معطرة عند تفريغ الجراب وخروج المحتوى.

* إرشاد المريض بكيفية غسل الفتحة:-

أخذ القرار بتنظيف الفتحة أو عدمه يعتمد على قدرة ورغبة المريض للتحكم اليومي في المخرجات من خلال الفتحة.

* عرض الإجراء على المريض:-

تحضير كل الأدوات والإمدادات وجهاز التنظيف Irrigation set وكيس و حقنة شرجية – قفازات – ملينات أو مرطبات.

- ملء جهاز الغسيل من 500 – 100 ملي ماء دافئ لتدفق الماء الدافئ بالأنبوبة.

- البدء فقط بـ 500 ملي وتتزايد الكمية تدرجياً إلى 1000 ملي مع كل غسيل.

- عدم الدفع بقوة بحافة القسطرة داخل الفتحة فإذا تواجد مقارنة من خلال الإصبع يتم إزالة أي غائط حيث يمكن أن يسد الفتحة إذا أحس المريض بحدوث تقلصات(أثناء الغسيل بالماء الدافئ ) ويجب التباطئ من التدفق.

- مطابقة المريض بالشكل المخروطي لجهاز الغسيل أي بحافة القسطرة التي يتم إدخالها بالفتحة بحوالي 7.5 سم.

- فصل القفالة والسماح بمرور السائل لبدء التدفق لا بد من تدفق بطئ بحوالي من 10 – 15 دقيقة.

- بعد الغسيل وإزالة حافة القسطرة بتم إخراج الغائط لفترة تستغرق من 15 – 30 دقيقة.

* تنظيف الفتحة والجلد وما حول الفتحة وتجفيف الجلد بعناية وإعادة الجراب إلى الفتحة أو الغيار.

* الوقت اللاحق للغسيل يتم جدولته لأداء المريض بنفسه لإجراء التأكد من أنه قد تفهم خطوات الأداء جيداً.

* إرشاد المرضى على التعادل وتحسين الحالة الغذائية:-

- يشرح للمريض ذلك على الرغم لا يوجد حد من التغذية بعد الجراحة وإجراء الفتحة الجراحية ليس كل الأطعمة يتحملها جيداً حيث الكميات الطبيعية للأمعاء يتم إزالتها من خلال الفتحة كالأطعمة منخفضة الألياف والتخلف من أحسن النوعيات التي يمكن أن تتحملها.

- بعد الجراحة قد يقترح الطبيب إجراء تغيرات في نمط الغذاء للحد من الأغذية المنتجة للغازات والمسببة للروائح وتشمل البقول ، البيض ، السمك والمشروبات الغازية وسوف يتم توجيه المريض من قبل الممرضة إلى الأسلوب السليم لرعاية وسلامة الفم المصطنع في البطن وتنظيف وتفريغ الكيس الخارجي.

- الأطعمة الأكثر تحملاً وهي الغير حريفة والحد من تناول الفواكه مثل البرقوق Prunes أو أي أطعمة يمكن أن تنتج غازات أو رائحة إسهال أو إمساك.

- الحد من الأطعمة التي بها Cellulose Base مثل الفول السوداني ومكسرات والأطعمة ذات البذور التي يمكن أن تكون غير هاضمة فيجب أن تتجنب.

- أي نوعية أطعمة مستحدثة في تقديمها للمريض بعد الجراحة لا بد أن تقدم ببطء والكشف عن قدرة تحملها للمريض.

- يرشد المريض بالمضغ جيداً حتى يتفادى مشكلة عدم الهضم

* كيفية تعايش المريض مع الفتحة:-

- ينصح المريض بأن لا يوجد حد من الحركة أو النشاط مرتبط بالفتحة الجراحية ويمكن للمريض أن يتعايش حياته طبيعية كما كان من قبل ومن أمثلة ذلك يمكن للمريض أن يستحم أثناء وجود الجراب أو عدم وجوده,

- الحدود الوحيدة التي يمكن أن يتجنبها المريض في تغير نمط حياته هو أن يحد من ارتداء الملابس الضيقة التي يمكن أن تعوق عملية التبرز بالجراب.

* العناية بالفتحة الجراحية التي تتم في فترة قصيرة يفوض بها الشخص المساعد الغير مرخص من الفريق الصحي.

أما التقييم والعناية المستحدثة للفتحة الجراحية بعد الجراحة مباشرة يجب أن يؤدي فقط بواسطة الممرضة المؤهلة.

قبل التفويض بالعناية بالفتحة ومطابقة الجراب على الفتحة يجب وضع الآتي في الاعتبار:-

الشخص المساعد المقدم للعناية بالفتحة وتطبيق الجراب على الفتحة يجب أن ينصح بالآتي:-

- تقديم الخصوصية للمريض.

- وضع الواقي من الماء حول الفتحة وتحت المريض لحماية الجلد وفرش الأسرة.

- تفريغ المحتويات التي بالكيس أو الجراب قبل إزالة الجراب نفسه.

- ملاحظة سماكة ولون وحجم ورائحة البراز.

- تليين الجلد بالكحول قبل وضع اللاصق للإزالة الكيس برفق بينما عمل مساندة جلد المريض.

- وضع الشاش أو الغيار على الفتحة المعرضة لتجنب التلوث من الالتصاقات لحين إزالتها.

- غسل الجلد حول الفتحة بالماء الدافئ مع الصابون الغير الكيميائي وغسل الفتحة بالمياه النقية.

- يشطف المنطقة بالماء وتترك جافة.

- ملاحظة لون وترطيب وبروز الفتحة وحالة الجلد وما حول الفتحة.

- عمل فتحة دائرية للجراب 1/8 inch أكبر من حجم الفتحة على خلف المطابقة.

- موجز لقياس الفتحة.

موضوع شامل فتحات البطن الاخراجيه ZVo24937.jpg (أ)
موضوع شامل فتحات البطن الاخراجيه u6325014.jpg (ب)

الشكل (10) يوضح قياس حجم الفتحة الدائرية للجراب طبقاً لحجم الفتحة الجراحية

استبعاد الكيس الملوث والمطابقة بطريقة لائقة وعمل هذا خارج حجرة المريض لمنع الخجل من الرائحة الكريهة.

إيجاد ذلك في حالة تدوين الملاحظة في الحال لحالة الفتحة والبراز وبسماكة التبرز وعلامات وجود دم أو نزيف من الكيس.

يجب أن يعطي الانتباه بالمعلومات الخاصة بالعناية وحالة الجلد لوجود احمرار والتهاب الجلد حول الفتحة فلابد من تقييم الجلد وما حول الفتحة في كل مرة يتم فيها تغير المطابقة.

* نقاط أساسية من أجل المريض ذات العناية بالفتحة الجراحية:-


- تناول أكواب الماء من 6 – 8 أكواب يومياً لتجنب إصابة الفتحة الجراحية بعد غيار المطابقة من خلال البراز الصلب يجب أن تكون الفتحة على الأقل 3mm (1/8 Inch) أكبر من قطر الفتحة.

- قبل بدء الغسيل للفتحة على القولون ملء الأنبوبة بالماء لخروج الهواء.

- عدم غسيل الفتحة أثناء وجود إسهال.

- استخدام ماء دافئ من أجل شطف المطابقة.

- من أجل عمل الدواء سريعاً يجب أن يتناول مع كمية وفيرة من الماء لكي تساعد على ذوبانه أسرع ويعطى أقل فرصة لحدوث تهتك بالمريء (تهيج المريء).

- لسماكة الإخراج لدى الشخص الذي به فتحة على اللفائفي يمكن أن يتناول تفاح مهروس – موز – جبنة – أرز مسلوق – حليب مغلي.

- تجنب ابتلاع الهواء أثناء تناول الغذاء.

- تناول كمية وفيرة من الماء كل يوم لتحسن حالة البراز.

- الطعام الصلب يجب أن يمضغ جيداً قبل البلع.

- ترك كمية قليلة من الهواء في الجراب بعد التفريغ ليسمح أثناء إفراغ الفضلات لتدفق من الجراب بسهولة.

- الحكة تحت المطابقة يمكن أن تكون علامة لجفاف البراز على الجلد وتماسكه.

- الانتظار طويلاً ما بين تناول الوجبات يمكن أن يزيد من نتاج الغازات.

- تناول الزبادي يمكن أن يساعد في التحكم بالغازات والزبدة أيضاً لتساعد على تليين ومنع تهيج الأمعاء ولكن ليس بزيادة مفرطة حتى لا يؤدي إلى الإسهال.

- غسل الفم جيداً ودعك الأسنان بالمعجون سوف يساعد على منع أي رائحة أثناء تفريغ البراز.

- وضع الواقي المائي عند التفريغ لحماية الجلد من البلل مع ترك الجلد جاف.

- ارتداء غطاء قطني أعلى المطابقة سوف يساعد على الاحتفاظ بالمريض جافاً مرطب والغطاء يمكن صنعه بالبيت أو يمكن شرائه.

* الاعتبارات النفسية:-

- يشجع المريض لوصف اعتبارات ليس فقط مع عائلاته أو التابع له من الأصدقاء ولكن مع مريض آخر لديه نفس الفتحة الجراحية.

- يشجع المريض لكي يوصف الآتي:-

1- التغيرات في نمط حياته وعلاقته مع أسرته.

2- التغيرات في هيكل الجسم خاصاً الخوف من انتظار فقد الحياة والناحية الأسرية والعلاقة الجنسية.

3- الشعور بالاحتواء من الأسرة.

4- الشعور بأنه فقد جزء من جسمه وعادة طبيعية التي يقوم بها الشخص.

5- القدرة على العناية الشخصية.

* أنواع الجرابات:-

تعتمد نوعية الجرابات على:-

- ملامح الفتحة الجراحية.

- نوعية الإفرازات المتدفقة.

- شكل وملامح ما حول الفتحة ( الجلد ).

- قطر وحجم البطن.

- تقييم المريض أثناء الانبطاح على الظهر أو في وضع الوقوف أو الجلوس.

* أجهزة الجرابات Pouching Systems:-

I- النوع الأول ذات الجزء الواحد One Piece:-

جزء واحد لنزح الإفرازات / مغلق بالنهاية.

- منه. لين Floxible – نصف لين Semi Flexible ، صلب مع أو غير متصل بحاجز جلدي Without Skin Barrier Attached .

- مفلطح – مخروطي من السطح حتى العمق ما قبل مكان القطع ويقطع حسب المقاس Cut – to –Fit.

- جرابات نقية اللون.

- جرابات غير شفافة.

- جرابات ذات أحجام للبالغين والأطفال.

- ذات أحزمة ممسكة وأجزاء قابلة للتغيير إذا لم يرغب المريض في وضع الأحزمة توجد أجزاء ذات فروع للجانبين للصق (شكل رقم 11)

موضوع شامل فتحات البطن الاخراجيه b9b25119.jpg (أ)
موضوع شامل فتحات البطن الاخراجيه zZE25214.jpg (ب)

الشكل رقم (11)

(أ) يوضح جانبي اللاصق والجراب

(ب) وضع الحزام على اللاصق



II- النوع الثاني ذات الجزئين Two Piece:-

مع أو بدون الكوم المطوق اللاصق Adhesive Tape Collar

- يبدو كأنه محدب الشكل.

- ذات أحجام مختلفة للبالغين والأطفال.

- يمكن إزالة الجراب بدون تلف الفروع الجانبية المثبتة.

- جرابات ذات ألوان نقية ومنها شفافة.

- حجم وأشكال مختلفة من الجرابات ذات غطاء بها جزء أنبوبي للغسيل و غطاء للفتحة الجراحية (الشكل رقم 12).

موضوع شامل فتحات البطن الاخراجيه uGK25301.jpg

الشكل رقم (12)

يوضح شكل أنبوبي لغسيل الفتحة الجراحية

المضاعفات Complications
* مضاعفات الجلد ما حول الفتحة :-

وترجع أسبابها أو تصنيفاتها إلى:-


- العدوى Infections

- كيميائياً Chemical.

- ميكانيكياً Mechanical .

- إصابة الجهاز المناعي Immunologic.

- عملية المرضى Systemic disease process.

1-العدوى:-

تتضمن عدوى الجلد والفتحة العدوى بالبكتريا والفطريات وأسباب فيروسية

أ-البكتريا Bacteria

التهابات تجاويف أو مكان خصلات الشعر: وهى التهابات في مكان خصلات الشعر تحدث قبل الجراحة مسببة عدوى ويتسبب هذا بواسطة تكرار الحلاقة وعدم الاهتمام بإزالة الجراب

* التدخل (المعالجة):-1- حلق الجلد ما حول الفتحة بماكينة كهربائية أو مقص مع الاستخدام برفق في اتجاه واحد لنمو الشعر .

2-إزالة الجراب بطريقة لائقة بوضع كريم مضاد للبكتريا.

ب- الفطريات candidaties:-

الميكروب عادتا يكون انتشاره بسبب الترطيب تحت الجراب وما حول الجراب (المنطقة حول الجلد) ومن العوامل المهيأة لحدوث هذا وهم مرضى الداء السكري وذات المثبطين للمناعة ومن هم متناولي المضادات الحيوية بكثرة. وتتميز هذه البثور والاحمرار والتغير في شكل الجلد والتهتك والالتهابات وشكوى المريض بالهرش.

* التدخل:-

- الحد من عملية الترطيب باستخدام مضاد للفطريات والإمداد ببيئة خاصة مثل التجفيف بفوطه ووضع لاصق مجفف

- وضع مقاسات الجراب بطريقة لائقة

- وضع المضاد للفطريات الموضعي مثل مايكروستاتين microstatin

2- كيميائياً :-

تتسبب الإصابة ميكانيكيا في احتكاكها بالجلد ومسببه تحطيم الأنسجة ومن العوامل agents المسببة:-

- الإنزيمات الهاضمة الموجودة بالأمعاء الدقيقة (prototypic digestive enzymes)

- التبرز - البول – ألاصق- الصابون –الغسول المطهر

- أدوات غير مناسبة وغير لائقة التي تستخدم في المطابقة على الفتحة .

* الملامح:-

- التهابات بالجلد واحمرار الجلد الرطب

* التدخل:-

الفحص من أجل أي مواد مهتكة بالجلد وإزالتها

- وضع أحجام الجراب المناسبة محدبة وبأحجام لائقة للفتحة

- إزالة أي شي يجرح أو يؤذى الجلد أو الفتحة مثل إزالة ألاصق التي بهي إفرازات وغسل المنطقة وتجفيفها

- معالجة مشاكل الجلد بواسطة الاحتفاظ به جاف بمن شاف خاص

- وضع مادة هلامية تنحل بالماء الدافئ وخاصة للحاجز الجلدي.

- تنظيف وتشطيف الجلد وتجفيفه

- استخدام كريمات استرودية لتقليل الاحمرار وعدم الراحة والالتهابات وتكون قصيرة المدى

- مراجعة المطابقة أو منتج المستخدم للمطابقة على الجلد مثل الجراب.

3 – ميكانيكيا :-

تسبب الإصابة ميكانيكيا في تلف الجلد بواسطة الضغط عليها والتقرح أو التآكل والاحتكاك الجلدي (الحكة)

العوامل المسببة :-

- سوء في نوعية الجراب

- الأدوات المستخدمة غير لائقة

- سبب ثانوي بسبب أدوية أخرى أو التعرض للإشعاع

ومن العوامل المهيأة مثل زيادة الوزن أو فقد الوزن أو فتق ما حول الفتحة.

* الملامح:-

احمرار - تقرحات الجلد - الم عنيف – تأكل بالمنطقة التي حدثت فيها الإصابة

* التدخل:-

- مطابقات لائقة.

- استخدام أدوات وجراب بالمقاسات المناسبة للفتحة.

- استخدام حاجز جلدي sealants.

- تجنب غيار للجراب يوميا لتجنب نزعه من اللاصق باستمرار وخاصة إذا كان بها فضلات.

4- المناعة:-

التهابات جلدية ناتجة عن الاحتكاك (ألأرجي Allergic ). الشخص الذي به حساسية لبعض المنتجات يتسبب ذلك في وجود التهابات والتي بها مردود حساسية يتطلب البدء للتعرض لاحتمالات وجود حساسية تلف والتهابات الجلد ما حول الفتحة يزيد خطورته من اجل الحساسية حيث أن مناعة الجلد عالية في تنبيهها (إثارتها) بمجرد تطور الحساسية ندرك باستبعاد ما قد تسبب في هذا الضرر.

* الملامح:-

- يظهر الجلد على شكل احمرار وتورم وبعض الأحيان تلاحظ وجود نزيف.

- بعض الأحيان يشكو المريض بحكة وحرقان.

- وجود التهابات بالمنطقة المعرضة.

* التدخل:-

- إزالة عامل الحساسية.

- تجنب المواد المهيجة والحد من المنتجات الغير لائقة وحماية الجلد.

- مطابقة مراهم كرتزونية لتقليل الألم والحكة والالتهابات.

5-عملية المرض:-

- خراج.

- قرح حول الفتحة.

- غرغرينة.

- مرضى داء السكري.

الإصابة بالإشعاع:-

* الملامح الإكلينيكية:-

جفاف الجلد- تورم – تقرحات – الم عنيف – فقد الشعر في المجال العلاجي - تلف – بثور بيضاء

* التدخل:-

- وضع ماء بارد مع التجفيف بقطع قماش لينة من اجل النظافة.

- تجنب الأشياء المهيجة وصابون وبرفان وبودرا وكريمات أو نشاء أو أي مطهرات مهيجة.

- عدم تعرض الفتحة لمجال الإشعاع.

- إزالة الجراب قبل المعالجة.

- عدم تعرض الفتحة خارجيا بالمجال الإشعاعي.

- يعوض إزالة الجراب بغطاء دو معدن لين ليعوق المردود الإشعاعي عند تعرض المريض للإشعاع.

- قطع أظافر المريض والحد من استخدام السكين ووضع ملين بالجراب.

- إدخال ملين داخل الجراب لمنع الاحتكاك مثل زيت أطفال لمنع الاحتكاك أو شاش به فازلين على الفتحة إذا استخدم غيارات.

- عدم تعرض الفتحة ما حول الجلد لأي منطقة للعلاج الإشعاعي.

- إذا حدث إسهال أثناء غسل الفتحة القولونية.

- استشارة المتخصص بالأشعة من أي وجود مضاعفات أو مؤثرات أثناء المعالجة لمن هم متناولي العلاج بالإشعاع .

- تدوين من اجل أي تهتك بالغرز الجراحية بعد العلاج بالإشعاع.

مضاعفات أخرى: فتق ما حول الفتحة بسبب :-

- وضع الفتحة خارج العضلة البطنية المستقيمة.

- زيادة الضغط بالبطن مع حمل أشياء ثقيلة أو الضغط أثناء التبرز.

- تلف بالعضلة البطنية وفقد توترها مع الوزن الثقيل.

- يحدث الفتق إذا كانت وضع الفتحة في الخط المنتصف للجسم بالبطن وعلى الرغم من النادر حدوثه.

- عدوى الجرح يمكن أن تؤدى إلى فتق الندب الجراحي.

* التدخل:-

الوقاية :-

- تجنب حمل الأوزان والتمرينات العنيفة من 6-8 أسابيع بعد الجراحة للسماح بطبقات العضلة بالالتئام.

- تشجيع المريض بتقليل الوزن الزائد.

- ينصح المريض بارتداء الأحزمة الساندة لمن هم لديهم ضعف بالتوتر العضلي والسعال المزمن.

التدخل لما يخص الفتحة الجراحية :-

1. استخدام أحزمة ساندة.

2. تعديل وضع الجراب وتكيفه على الفتحة والتحكم به على سطح البطن.

3. استخدام ملينات للاحتفاظ بحركة خروج الغائط بسهولة للاحتفاظ بوظيفة الأمعاء.

4. عدم إطالة فترة الغسيل بالفتحة.

5. إذا أصر المريض على غسل الفتحة لابد من استخدام cones mandatory .

6. التدخل الجراحي لتعديل الفتحة إذا وجد تهتك.

* مضاعفات بالفتحة : stoma complications :-

تآكل وعدم وصول الدم الموضعي Necrosis Ischemia.

- طبيعة المخاط أن يكون به احمرار فاتح مرطب.

- عدم وصول الدم الموضعي يمكن أن يلاحظ من خلال 12-24 ساعة حتى من 3-5 أيام بعد الجراحة.

- يتسبب التآكل بواسطة أو عدم وصول الدم الموضعي بسبب:-

1- انتفاخ البطن وسمنه والتورم الزائد يؤديان إلى خلل في التدفق الشرياني للمنطقة.

2- خلل بالإمداد الدموي للفتحة بسبب وجود خثرة أو تمدد الشرياني الأورطي.

3- الخياطة الجراحية ضيقه مسببة إلى ضيق ومنع التمدد الدموي.

* الملامح:-

- لون المخاط أحمر غامق مائل للأزرق جاف صلب.

- من خلال وضع أنبوب به ملين لاختيار التجويف داخل الأمعاء بواسطة إضاءة لتوضيح مدى عمق التآكل .

- ظهور مدى التآكل أسفل وداخل الفتحة.

- ظهور المخاط الجلدي.

* التدخل:-

- تقيم حالة المخاط وملاحظة التغيرات في شكل المخاط وإعطاء التقرير للطبيب مستخدماً جرابات واضحة اللون في الفترة بعد الجراحة مع وجود أحجام مناسبة للفتحة.

- التحكم في الرائحة وإزالة الأنسجة الميتة.

- المساندة النفسية للمريض والأسرة.

المخاط الجلدي: Mucocutaneous Separation :-

- عزل خط الندب (الغرز)عند الفاصل المخاطي بالفتحة والجلد.

- يتسبب بواسطة عدم كفاءة الندب الجراحي بحجرة العمليات.

- عمل الندب الجراحي تحت ضغط وضعف في التركيب الجراحي للفتحة.

- معالجة بالأشعة والتوتر لالتأم الناتج عن هذه المعالجة.

- سوء التغذية ، وجود أمراض مصاحبة مثل الداء السكري ومتناولي الأسترويدات.

* الملامح :-

- احمرار المخاط الجلدي عند الفاصل ما بين الجلد والفتحة.

- وجود ألم عنيف عند الفاصل.

- انكماش الفتحة ووجود ضيق أو ربما تدلي أو سقوط (ارتخاء).

- التهاب الغشاء البروتيني peritonitis .

- وجود نزيف بعض الأحيان.

- احتمال وجود تلوث في هذه الحالة تتطلب إعادة وجود الفتحة على الجلد جراحياً بواسطة التخدير الموضعي .

* التدخل:-

- تقييم مدى عمق المخاط بالفتحة.

- غسل الفتحة بمحلول الملح وتجفيفها برفق.

- وضع الشاش مضاعف لشطف ما به من مخاط.

- استخدام بودر أو حبيبات بالفتحة.

- إذا كان هذا الفاصل ما بين الفتحة والجلد به كمية من سائل لا بد من وجود فتحة في الجراب لعملية تجفيف هذا السائل باستمرار.

النزيف Bleeding :-

أسبابه :- يتسبب من خلال :-

- ارتفاع ضغط الدم portly pretension

- كدمة أو إصابة.

- أحجام غير مناسبة من الجرابات.

- أداء غير صحيح أثناء إزالة الشعر.

- غسل الفتحة بقوة.

- عملية المرض ومثال له السرطانات أو الأورام.

- بعض الأدوية مسببة لنزيف المعالجة للجلطة.

* سقوط أو تدلى الفتحة prolapsed:-

إلقاء النظر على الأمعاء من خلال الفتحة ويتضمن حال الفتحة في خروج التبرز.

* التدخل :-

جراحيا لتعديل الفتحة

العلاج الطبي التحفظي :-

هو استخدام أحزمة لتقليل من التدلي

- تعديل وضع الجراب بقدر المستطاع

- عدم وجود ضغط على جدار البطن وهذا من خلال منع الأحمال الثقيلة

- عدم وجود سعال مستمر وتحسن حالة التبرز

الانكماش Retraction :-

- الاحتفاظ بوضع الجراب في مكانه اللائق بالجلد وعدم وجود مساحة ما بين الجلد والجراب.

- عدم وجود ضيق أو تضايق بالجراب على الفتحة .



منقول للفائده العامه [/frame]
شارك
مشاركة في فيسبوك مشاركة في تويترمشاركة في قوقل بلص


من مواضيعي : عبدالعزيز بسيوني
التعديل الأخير تم بواسطة عبدالعزيز بسيوني ; 10-19-2008 الساعة 02:55 AM.
  رقم المشاركة : [ 2 ]
قديم 07-19-2008, 09:27 PM
مثقفة مرضى السكر
 

رانـيـه ج will become famous soon enough
افتراضي

[align=center]اشكرك استاذ عبد العزيز على موضوعك والمعلومات المهمه فيه
مجهود رائع تشكر عليه
تقبل تحياتي
[/align]
من مواضيع : رانـيـه ج
رانـيـه ج غير متواجد حالياً  
  رقم المشاركة : [ 3 ]
قديم 07-21-2008, 11:44 PM
إدارة مكافحة العدوى بصحة جدة
 

عبدالعزيز بسيوني will become famous soon enough
افتراضي

[align=center][frame="7 80"]رانيه ج .. شكرا على ردك ومرورك الكريم على موضوعي ..[/frame][/align]
من مواضيع : عبدالعزيز بسيوني
عبدالعزيز بسيوني غير متواجد حالياً  
  رقم المشاركة : [ 4 ]
قديم 08-24-2008, 12:17 AM
مختصة سابقة
 

ابتسام اليامي will become famous soon enough
افتراضي

[align=center][/align]

[align=center]بالفعل مجهود غاااااااااااايه في الروعه[/align]
من مواضيع : ابتسام اليامي
ابتسام اليامي غير متواجد حالياً  
  رقم المشاركة : [ 5 ]
قديم 08-31-2008, 02:02 AM
إدارة مكافحة العدوى بصحة جدة
 

عبدالعزيز بسيوني will become famous soon enough
افتراضي

[frame="7 80"]استاذه ابتسام اليامي .. الف شكر على الرد يعطيكي الف عافيه .. [/frame]
من مواضيع : عبدالعزيز بسيوني
عبدالعزيز بسيوني غير متواجد حالياً  
  رقم المشاركة : [ 6 ]
قديم 11-06-2008, 03:38 AM
افتراضي

موضوع فريد من نوعه

دمت مميز[mark=00FF33] استاذ عبدالعزيز[/mark]


شكري وتقديري

[mark=FF3366]ورد[/mark]
من مواضيع : الممرضة ورد
الممرضة ورد غير متواجد حالياً  
  رقم المشاركة : [ 7 ]
قديم 11-11-2008, 11:38 PM
إدارة مكافحة العدوى بصحة جدة
 

عبدالعزيز بسيوني will become famous soon enough
افتراضي

[frame="7 80"]استاذة ورد شاكر مرورك الكريم...
دمتم بصحة وعافية...[/frame]
من مواضيع : عبدالعزيز بسيوني
عبدالعزيز بسيوني غير متواجد حالياً  
  رقم المشاركة : [ 8 ]
قديم 11-12-2008, 10:34 PM
مشرف سابق
 

جمال الصناتان will become famous soon enough
افتراضي

[align=center]استاذ / عبد العزيز
يعطيك العافيه

[/align]
من مواضيع : جمال الصناتان
جمال الصناتان غير متواجد حالياً  
  رقم المشاركة : [ 9 ]
قديم 11-17-2008, 08:15 PM
إدارة مكافحة العدوى بصحة جدة
 

عبدالعزيز بسيوني will become famous soon enough
افتراضي

[frame="7 80"]استاذ جمال .. مرورك اسعدني .. يعطيك الف عافيه على الرد .. [/frame]
من مواضيع : عبدالعزيز بسيوني
عبدالعزيز بسيوني غير متواجد حالياً  
  رقم المشاركة : [ 10 ]
قديم 11-22-2008, 10:34 PM
صحي جديد
 

ph-moon will become famous soon enough
افتراضي

[align=center]
سلمت يداك أخي عبدالعزيز لك كل الشكر و التقدير على مجهوداتك الرائعة ,,

تقبل تحياتي

مع كل الود

أختك [/align]
من مواضيع : ph-moon
ph-moon غير متواجد حالياً  
موضوع مغلق

مواقع النشر (المفضلة)

الكلمات الدليلية (Tags)
موضوع, الاخراجيه, البطن, شامل, فتيات


مواضيع مشابهه ننصح بقراتها
الموضوع كاتب الموضوع المنتدى مشاركات آخر مشاركة
واقع فتيات اليوم‎ nsa1402 ملتقى المواضيع العامة 5 03-30-2011 06:38 PM
المواد المتوفره للعنايه بالفتحات الاخراجيه عبدالعزيز بسيوني ملتقى العناية بالجروح والحروق 21 03-02-2011 10:58 AM
ارتجاع حامض المعدة للمرئ مع عملية إصلاح الإرتجاع، موضوع شامل عملياتي ملتقى العمليات والتخدير 2 12-30-2010 09:02 PM
عملية شد البطن ( تصحيح ترهل البطن ) نادرالعدني ملتقى الأمراض 2 06-02-2007 12:49 AM

أدوات الموضوع إبحث في الموضوع
إبحث في الموضوع:

البحث المتقدم
انواع عرض الموضوع

ضوابط المشاركة
لا تستطيع إضافة مواضيع جديدة
لا تستطيع الرد على المواضيع
لا تستطيع إرفاق ملفات
لا تستطيع تعديل مشاركاتك

كود [IMG]متاحة
كود HTML معطلة
Pingbacks are متاحة



الساعة الآن 10:03 AM

ضع بريدك هنا لتصلك اخر المواضيع

ملاحظة مهمه :ستصل الى بريدك رسالة تفعيل بعد كتابة احرف التاكيد
يجب الاطلاع على البريد لاستكمال عملية الاشتراك


Powered by vBulletin® Version 3.8.9
.Copyright ©2000 - 2015, Jelsoft Enterprises Ltd
هذا الملتقى هو مجرد ملتقى لمنسوبي وزارة الصحة ولا يمثل الوزارة إطلاقا
وجميع المشاركات التي تطرح في الملتقى لا تعبر بالضرورة عن رأي إدارة الملتقى
ولكن تعبر عن رأي كاتبها فقط