آخـر مواضيع الملتقى

دعــــــاء

العودة  

ملتقى التمريض يهتم بجميع امور التمريض التثقيفية

&&الملاحظات التمريضية للعناية المركزة&&

ملتقى التمريض
موضوع مغلق
  #1  
قديم 06-19-2009, 02:59 AM
مشرف سابق
 



عامر الطامي will become famous soon enough


[align=center]
السلام عليكم ورحمة الله وبركاته

سأكتب لكم الان على ماذا يجب ان تحتوي عليه ملاحظاتكم
التمريضيه في قسم العناية المركزة, و لكن قبل ذلك سأكتب لكم القوانين العامه للكتابه
و اللتي يجب اتباعها قانونيا ....

قوانين الكتابه :
- يجب ان تتم الكتابه باللغه الانجليزيه فقط .
- يجب ان تكتب بلغة واضحه , مع مراعاة الاملاء في الكتابه
و القواعد النحويه ايضا .
- ان يكون الخط واضحا و بحروف واضحة .
- ان تكون طريقة التعبير رسمية , بعيده عن
اللهجه العاميه .
- ان يتم مراعاة البروتوكول الخاص بالمستشفى من ناحية
الالوان المفترض الكتابة بها ; بمعنى في بعض المستشفيات
او في اغلب المستشفيات يستخدم اللون الازرق لشفت الصباح
, و اللون الاسود لشفت الافترنون , واللون الاحمر لشفت الليل .
- ايضا مراعاة نوعية الحبر اللذي يكتب فيه , فبعض المستشفيات
تمنع الحبر السائل و تفضل الحبر الناشف .
- الكتابه في الورق يجب ان يكون من بداية السطر الى نهايته
بدون ترك فراغ في نهاية السطر ,, و في حال وجد الفراغ
يجب تعبيته بخط يصل الى حد الورقه و التوقيع في نهايته ..
هذه الخطوه مهمه جدا حفاظا على النوته من اضافات على
عليها من قبل شخص اخر , و حماية لحقوقك .
- عدم استخدام المزيل ابدا , و عدم الشخبطه
. في حالوجود خطأ في كلمة ما فقط ضع عليها خطا واحدا
و ضع عليها قوسين و اكتب من فوقها كلمة error فقط .
و هذه الطريقه تستعمل في كل الاوراق
الرسميه الموجوده في الملف .
- في نهاية النوته يجب عليك التوقيع بشكل واضح , تكتب
اسمك الاول و تضع رقم الكود الخاص بك ,
اللي يعطى لك من قبل المستشفى , فتعريفك عن
طريق الكود و ليس عن طريق اسمك ..
- التوقيت المتبع في كتابة الملاحظات اما على نظام
12 ساعه , او نظام 24 ساعه وهو ما يدعى
بالـmalitary time .. بحيث تدون الساعه على سبيل المثال ,
بدل من الكتابه الساعه 1:40 pm يكتب 13:40 pm
.. على حسب بروتوكول المستشفى ..
الان ما اللذي يجب كتابته في الملاحظات التمريضيه ..؟
سأضعها على شكل نقاط اولا , و من ثم سأكتب مثال
كامل على نوتة تمريض ,
و سأختار نوتة العنايه المركزه بما انه تخصصي ...
- المعلومات العامه عن المريض :
The patient’s data ; include
: medical record number ,
name , age, ***, consultant name
,department , room number
- تدون في العمود المخصص التاريخ , و في العمود الثاني الوقت
و من ثم العمود الثالث الملاحظات .
- تبدأ بكيف استلمت المريض , ماهي حالته , ووضعه .
- ماهي ملاحظاتك على المريض و نتائج فحصك السريري له .
- ماهي علاماته الحيويه , و يسكون اختياري اما ان
تكتب كل العلامات الحيويه للمريض , او ان
تكتب فقط العلامه الحيويه الغير طبيعيه , مثل اذا كانت درجة
حرارته مرتفعه .. و ماهي خطتك التمريضيه نحو ذلك .
- تكتب ماهي اهم الخطط العلاجيه للمريض الواجب عملها
, مثل patient is for CT- scan brain today ,
و ماذا فعلت لتحقيق ذلك .
- تكتب ان تمت معاينة المريض من قبل الاستشاري
او الاخصائي المتابع للحاله , تذكر متى قدم للمريض و
ما اسم الدكتور اللذي حضر .
- تدون ايضا ماهي اوامر الطبيب , و حين تنفيذها
تدون ذلك ايضا في النوته انه تم التنفيذ .
- تدوين الادويه المعطاه للمريض و خصوصا المضادات
الحيويه , يجب عليك تدوين ان المريض اخذ الجرعه
المخصصه له في وقتها الصحيح و بالطريقه الصحيحه . و
في حال لم يعطى الدواء مثلا لسبب ما
,ايضا يجب تدوين ذلك لانه حماية لك .
- تدوين أي فحوصات اخذت من المريض و من طلبها .
- تسجيل في نهاية النوته , اهم الاشياء اللتي حدثت و
اللتي تريد من يأتي بعدك ان يفعلها او يعمل بها ..

مثال على nursing note .. ستكون على
مريض عنايه مركزه ....
راح تكون الحاله RTA with polytrauma ..
الحاله اللي اخترتها نوعا ما مستقره تعتبر ..
ومافيها مفاجأت ..

7:00am Received the patient on bed ,
intubated with ETT 7.5 , level 22 cm ,
on mechanical ventilator on SIMV mode,
Fio250% , TV 500 , RR 14 , PEEP 7 , PS 12 .
On sedation of Fentanyl 150 mic/ hr ,
Midazolame 6 mg/ hr , and Propofol 200 mic/hr
are going on via Rt. Internal jugular central
line (3 lumans, Fr 7 ) , on IVF RL 100 cc/hr
is going on . head dressing intact with EVD
intact on positioning of 12 cm and head elevation
30 degree. Bilateral ICT intact with Rotro’s suction
device adjusted on (-3 ) on the Rt one , and (-5) on
the Lt. one for heamothorax . abdomenal
dressing intact ( post laparatomy ) with abd.
Drain intact . lt. skeletal traction intact on
wieght of 5 kg , not strained , and leg is elevated
. foley’s catheter intact Fr. 14 , polyuria ,
haematouria due to truama on hourly urine
out put and on Minirin
Patient was spiking of fever 39.2 ,
septic work up done yesterday , to fullow
up the results with the microbiology .
For Gentamycin level today on 12 Noon (pre and post ) ..
For repeating brain CT-Scan today
To confirm operation schedual of IM nailing
with Orthopedic consultant , to contact relatives
and obtain consent.
To ask the Neurosurgery If to start on Enoxiparin
To ask the Genral surgery when to start NGT feeding .
Assessment
Patient is undersedation , unconscious,
PERLA = 2mm , GCS=8/15 , moving limbs
equally to painful stimuli Head dressing intact
, with 9 sutures intact , no sign of heamatoma
or infection .
Chest equal bilateral air entery, cripitation
due to secretions on auscultation , decrease
breathing sounds basally bilateral due to
consulidation
Abdomen soft , lax , no distention, no sign
of infection in the site of operation , transplant
dressing intact with drain ( drained 150ml in 24 hours ) , positive peristalsis movement.
Lt. leg skeletal traction intact with dressing
around the wound peripheral circulation is good
Multiple abbrasions and friction burns all over the body posteriorely and anteriorely
Lab invistigations , within normal , ABG
satisfactory but still requring Fio2 50%
and high PEEP .
8:00am vital signs checked and recorded ,
heamodynamically stable . afebriel .UOP < 200 ml/hr .
Suctioing through ETT / Oral , done,
secreations moderate in amount , blood stained .
8:30am S/B ICU sepecialist , with order to
decrease sedation gradually and hold it to
assess patient neurogically . sedation is decreased . CT- scan is called for brain CT- scan , it’s schedualed
after 12 noon
9:00am V/S checked and recorded . UOP< 200 ml/hr
S/B neruosurgical consultant with order not to start the Enoxiparin, relayed to ICU docotor
9:15am S/B chest surgery consultant with order
for chest x-ray daily , to keep ICT , the same
with same pressuer
9:30am microbiology is called , verbally , cheset
scecretions no growth, uring no growth ,
blood c/s still no growth .
Patient’s affair is called and informed to call
the relatives to sign the consent . patient’s
affair called , the eldest brother will come in
the visiting time to sign the consetn ,
informed to the doctor
10:00am V/S checked and recorded , afebrile.
UOP <200 ml/hr . positioning is done to the
Lt. side with gentle CPT on the back .
ambu-suctioing done , excessive bloody
secretions came out
Due medications are given . sedation is hold .
the patient is moving slightly , resposive to
painfull stimuli
10:15am S/B orthopedic consultant , operation
is postponded till the patient will become
more stable , with order to do x-ray to Lt. leg .
request is sent and x-ray dep. Is called for portable x-ray
10:25am S/B general surgery consultant , with
order to resume feeding gradually , keep the
drain for another 24 hours , remove dressin an
apply only Opsite
spray . dressing is removed by surgical resident
, Opsite spray is applied .
10:40am patient became more awake and moving his UL , straggling , and became tachypneic 38 b/min,
ICU docotor is called to assess the patient ,
patient was still unconsciouse and unresponive
to verbal command , bouls of fentayle 50 mic
and 50mic of propofl and 2 mg midazolame is
given as ordered , and sedation is resumed
11:00amV/S checked and recorded . UOP <200 ml/hr
11:30am S/B ICU team , previous septic work up
results , to resume feeding , and not to start
Enoxiparin relayed to team .
No further orders
11:55am a blood extraction for pre dose of
Gentamycin is taken
12:00noon V/S checked and recorded . UOP <200 ml/hr. gentamycin 80 mg iv in 100 cc normal saline
is resumed . sponging is done , no Bowel motion
, CPT done with back care , all wound cleaned with saline and Gentamycin oint. Is applied . suctioning is done
12:15pm CT- SCAN dep. Called , to send the patient .
12:45pm CT-SCAN brain done, neurosurgical
resident pleeped and infromed . x-ray lt. leg done , orthopedic resident pleeped and informed
1:00pm V/S checked and recorded , UOP = 210 ml/hr
1:30pm blood extraction is taken for post dose
of Gentamycin , and sent to the lab
2:00pm V/S checked and recorded , UOP = 230 ml/hr
, ICU doctor is informed, Minirin 10 mic
intranasally given topatient. Positioning is
done. Suctioning is done moderate amount
with blood stained , CVP measured = 10 – 2 = 8 cmH2O.
3:00pm V/S checked and recorded , UOP < 200/ hr .
Endorsed to the next shift
[/align]


[align=center]
ختاما:
أتمنى يكون الجميع إستفاد وخصوصا العاملين بقسم العناية المركزة
[/align]
شارك
مشاركة في فيسبوك مشاركة في تويترمشاركة في قوقل بلص


من مواضيعي : عامر الطامي
  رقم المشاركة : [ 2 ]
قديم 06-19-2009, 06:15 AM
صحي مبدع
 

خاشه في عينهم will become famous soon enough
افتراضي

الله يعطيك العافيه
من مواضيع : خاشه في عينهم
خاشه في عينهم غير متواجد حالياً  
  رقم المشاركة : [ 3 ]
قديم 06-19-2009, 12:26 PM
صحي جديد
 

خالدالحمود will become famous soon enough
Thumbs up

مشكور والله يعطيك الف عافية تجدد وتنوع بالمشاركات ذات المعلومات الهامة في مجال التمريض اسجل اعجابي بك أخي عامر الطامي ونتظر المزيد
من مواضيع : خالدالحمود
خالدالحمود غير متواجد حالياً  
  رقم المشاركة : [ 4 ]
قديم 06-22-2009, 11:26 PM
افتراضي

موضوع مميز جدا..

[mark=FFFF66]استاذ عامر[/mark]

دمت متألقاً دائماَ

[mark=FF3366]ورد[/mark]
من مواضيع : الممرضة ورد
الممرضة ورد غير متواجد حالياً  
  رقم المشاركة : [ 6 ]
قديم 06-27-2009, 05:56 PM
صحي جديد
 

almogamry will become famous soon enough
افتراضي

«®°·.¸.•°°·.¸¸.•°°·.¸.•°®»شكراااااااااااااااا الف«®°·.¸.•°°·.¸¸.•°°·.¸.•°®»
almogamry غير متواجد حالياً  
  رقم المشاركة : [ 7 ]
قديم 07-07-2009, 11:20 PM
رحيـِـِـِـِـِـِـِـِـِل
Guest
 
افتراضي

[align=center]أخي الفاضل : أ. عامر الطامي

وعليكم السلام ورحمة الله وبركاته

موضوع متميز .. احتوى على تغطية عامة لجميع المعلومات والقوانين
التي ينبغي اتباعها في الملاحظات التمريضية بالعناية المركزة
جزاك الله خيرا .. وننتظر مزيدا من أسرار قسم العناية المركزة


تحياتي
[/align]
من مواضيع : رحيـِـِـِـِـِـِـِـِـِل
 
  رقم المشاركة : [ 8 ]
قديم 07-08-2009, 10:02 PM
إدارة مكافحة العدوى بصحة جدة
 

عبدالعزيز بسيوني will become famous soon enough
افتراضي

استاذ عامر الطامي سلمت اناملك الذهبية على هذة المعلومات القيمة تقبل مروري جزاك الله كل خير
من مواضيع : عبدالعزيز بسيوني
عبدالعزيز بسيوني غير متواجد حالياً  
موضوع مغلق

مواقع النشر (المفضلة)

الكلمات الدليلية (Tags)
للعناية, andandالملاحظات, المركزةandand, التمريضية


مواضيع مشابهه ننصح بقراتها
الموضوع كاتب الموضوع المنتدى مشاركات آخر مشاركة
كيفية كتابة الملاحظات التمريضية بقسم الطوارئ ؛؛؛؛ How to write nursing notes in E.R المسمسم ملتقى الطوارئ والإسعافات 48 10-10-2017 11:31 AM
كيفية كتابة الملاحظات التمريضيه Nursing notes عفويه ملتقى التمريض 14 11-28-2015 01:44 AM
لمن يملك معلومة عن : نادي الرياض للعناية المركزة !! OoO أبو سعود OoO ملتقى الدورات والمحاضرات والندوات الطبية 0 12-04-2010 08:31 AM
إنتبة لهذة الملاحظات عند قراءة الوصفه al-ayashi ملتقى الرعاية الصيدلية 2 01-01-2009 09:02 PM
العناية المركزة.. ودورها الفعال في إنقاذ المصاب كاسر الاحتكار ملتقى الطوارئ والإسعافات 2 06-17-2007 02:43 AM

أدوات الموضوع إبحث في الموضوع
إبحث في الموضوع:

البحث المتقدم
انواع عرض الموضوع

ضوابط المشاركة
لا تستطيع إضافة مواضيع جديدة
لا تستطيع الرد على المواضيع
لا تستطيع إرفاق ملفات
لا تستطيع تعديل مشاركاتك

كود [IMG]متاحة
كود HTML معطلة
Pingbacks are متاحة



الساعة الآن 08:52 PM

ضع بريدك هنا لتصلك اخر المواضيع

ملاحظة مهمه :ستصل الى بريدك رسالة تفعيل بعد كتابة احرف التاكيد
يجب الاطلاع على البريد لاستكمال عملية الاشتراك


Powered by vBulletin® Version 3.8.9
.Copyright ©2000 - 2015, Jelsoft Enterprises Ltd
هذا الملتقى هو مجرد ملتقى لمنسوبي وزارة الصحة ولا يمثل الوزارة إطلاقا
وجميع المشاركات التي تطرح في الملتقى لا تعبر بالضرورة عن رأي إدارة الملتقى
ولكن تعبر عن رأي كاتبها فقط