آخـر مواضيع الملتقى

دعــــــاء

العودة  

معايير السجلات الطبية المترجمة

ملتقى الجودة وسلامة المرضى
عدد المعجبين  2معجبون
  • 2 أضيفت بواسطة الكفاح

موضوع مغلق
  #1  
قديم 01-04-2011, 09:06 PM
الصورة الرمزية الكفاح
 


الكفاح will become famous soon enoughالكفاح will become famous soon enough



السجل الطبي يستهل به (يبدأ به) لكل مريض يقيم(يفحص) أو يزود بالرعاية أو الخدمات بالمستشفى.
A record is initiated for every patient assessed and/or provided care or services by the hospital.
MR.1

يبدأ سجل المريض بسهولة التمييز بطريقة فريدة لتعريف المريض إما باستخدام ملصقات مسبقة الطبع أو باستخدام ماكينة العناوين.
The patient record initiated is easily identified by a unique patient identifier either by using pre-printed labels or by using an addressograph machine.
MR.2
يجب أن تحتوي جميع السجلات الطبية على الأقل المعلومات التالية:
All medical records must contain the following information at a minimum:
MR.3
اسم المريض رباعيا, العنوان ,تاريخ الميلاد و اسم أحد الأقرباء. الاسم يتضمن: اسم العائلة, الاسم الأول, الاسم الأوسط.
MR.3.1 The patient’s name, address, date of birth, and next of kin. The name must include: family name, first name, middle name.
التاريخ الطبي للمريض
MR.3.2 The medical history of the patient.
تفاصيل المرض الحالي ويتضمن الوقت الصحيح, وتقييم لحالته العاطفية و سلوكه و الحالة الاجتماعية.
MR.3.2.1 Details of the present illness, including, when appropriate, assessment of the patient’s emotional, behavioral, and social status.
الماضي ذو العلاقة, الحالة الاجتماعية و التواريخ المرضية للعائلة بما يلائم عمر المريض.
MR.3.2.2 Relevant past, social, and family histories appropriate to the age of the patient.


المراجعة السريرية بأجهزة الجسمِ.
MR.3.2.3 A clinical review by body systems.
ملخص لاحتياجات المريض الجسدية و الإجتماعية بما يناسب عمر المريض.
MR.3.3 As appropriate to the age of the patient, a summary of the patient’s psycho/social needs.

تقرير عن ما يتعلق بالفحص الطبي.
MR.3.4 Reports of relevant physical examinations.

الطلبات التشخيصية و العلاجية.
MR.3.5 Diagnostic and therapeutic orders.

دليل على إطلاع و موافقة المريض على الإجراء الطبي.
MR.3.6 Evidence of informed consent.


الملاحظة السريرية متضمنة نتائج العلاج.
MR.3.7 Clinical observations, including the result of therapy.

تقرير عن الإجراءات و الفحوصات و نتائجها.
MR.3.8 Reports of procedures, tests, and their results.

اسم الطبيب متضمنا تقييمه, تشخيصه, إنطباعه ومراجعة خطة الرعاية إذا لزم الأمر و التدخل العلاجي.
MR.3.9 Physician includes his/her assessment, diagnosis, impression, and plan of care revisions when indicated and therapeutic intervention.

استنتاجات نهاية التنويم بالمستشفى أو التقييم /العلاج.
MR.3.10 Conclusions at termination of hospitalization or evaluation/treatment.

الموظفين المخولين فقط هم من لهم الحق في الإطلاع على السجلات و:
Only authorized staff members are allowed to make entries in records and:
4.MR

وجود طريقة فريدة (اسم و /أو رقم) لكل موظف يستخدمه في الدخول على السجلات.
MR.4.1 There is a unique identifier (name and/ or number) for each staff member that he/she uses when making entries in the records.

تاريخ و وقت دخول كل موظف على السجل الطبي في كل مرة.
MR.4.2 The staff dates and times each entry into the medical record.

توقيع الموظف في كل مرة يدخل فيها على السجل الطبي.
MR.4.3 The staff signs every entry.


تستخدم المستشفى (كود) مقياس مجموعة قواعد التشخيص( مثل التصنيف الدولي للتشخيص النسخة التاسعة أو العاشرة, و مصطلحات حديثة للإجراءات أو التشخيص وفقاً للمجموعة), مجموعة قواعد الإجراءات , و التعريفات مما يمكن من تجميع البيانات و تحويلها إلى معلومات بواسطة:
The hospital uses standardized diagnosis codes (such as International Classification of Diseases 9th &10th, Current Procedure Terminology or Diagnostic Related Groups), procedure codes, and definitions so that data can be aggregated and transformed into information by:
5MR.

استخدام مقياس مجموعة قواعد التشخيص.

MR.5.1 Using standardized diagnosis codes.

استخدام مقياس مجموعة قواعد الإجراءات.

MR.5.2 Using standardized procedure codes.

استخدام مقياس الرموز وتعريفها .
MR.5.3 Using standardized symbols and definitions.


لدى المستشفى سياسة لتخزين وإتلاف السجلات الطبية ,البيانات و المعلومات و:
The hospital has a policy on the storage and retention of records, data and information and:
6MR.

سياسة ثابتة تبعا لقواعد و أنظمة وزارة الصحة.
MR.6.1 The policy is consistent with the Ministry of Health rules and regulations.


تحدد السياسة مدة الإنتظار اللازم قبل إتلاف السجلات الطبية متضمنة الأشعة (خمسة سنوات على الأقل).
MR.6.2 The policy defines the length of time required to retain the records including x-rays (minimum 5 years).


تحدد السياسة كيفية المحافظة على سرية و سلامة و أمن السجلات.

MR.6.3 The policy addresses how confidentiality, integrity, and security of the records will be maintained.


يوجد سياسة تلخص كيفية الحفاظ على السجل الطبي من الفقدان أو السرقة , و/أو التعديل المتعمد أو العبث في أي سجل طبي على سبيل المثال لا الحصر:

There is a policy that outlines how records are protected from loss, theft and/or deliberate alterations, or tampering with any medical records that includes but is not limited to:
7MR.

وصف لكيفية الحفاظ على السجل الطبي من الفقدان أو السرقة و/أوالتعديل المتعمد أو العبث.
MR.7.1 Describing how records will be protected from loss, theft and/or deliberate alterations or destruction.

وصف الإجراء التأديبي المتبع إذا قام أحد العاملين بالتعديل المتعمد(العبث), أخذ السجل الطبي بدون تفويض و/أو إتلاف أي جزء منه.
MR.7.2 Describing the disciplinary action to be taken if staff make any deliberate alterations (tampering), take a record without authorization, and/or destroy any part of the record.

يوجد نظام تعقب السجلات الطبية الذي يمكن من تحديد موقع كل ملف غير متواجد بقسم السجلات الطبية.
There is a medical records tracking system, which can identify the location of any record not in the medical records department.
8.MR

كل مرة يزور المريض المستشفى تدون في سجله سواء كان بأقسام التنويم داخل المستشفى أو في العيادات الخارجية وتكون منفصلة ويقسم السجل الطبي لأقسام التنويم إلى جزء لأوامر الطبيب , ملاحظات التمريض, ملاحظات الطبيب في التطور المرضي, ...إلخ.
Each hospitalization episode, both in-patient and out-patient records, are separated into different sections in the patients’ chart for doctors orders, nursing notes, progress notes for physicians, etc.
9MR.

لدى المستشفى سياسة لقسم السجلات الطبية تتضمن المحتويات و النماذج التي تحفظ في الملف.
The hospital has a policy for the Medical Records Department, which includes the content and the forms that go in the record.
10MR.

السجل الطبي الكامل يحتوي على الآتي :
MR.10.1 A complete Medical Record is the one that contains the following:

معلومات تعريفية عن المريض و أقرب قريب له.
MR.10.1.1 Identity information of patients and next of kin.



شارك
مشاركة في فيسبوك مشاركة في تويترمشاركة في قوقل بلص


من مواضيعي : الكفاح
  رقم المشاركة : [ 2 ]
قديم 01-04-2011, 09:10 PM
افتراضي


التاريخ المرضي و الفحص الطبي.
MR.10.1.2 History and physical examination.

تقرير العملية مطبوعا MR.10.1.3 Typewritten operative ً report .

تقرير نتائج فحص الأنسجة المرضية مطبوعا.
MR.10.1.4 Typewritten Histopathology report.
MR.10.1.5 Typewritten Radiology report. تقرير الأشعة مطبوعا.

MR.10.1.6 Typewritten Discharge summary. ملخص الخروج مطبوعا.

ملاحظات الطبيب للتطور المرضي.
MR.10.1.7 Progress notes of Physicians.
MR.10.1.8 Progress notes of Nurses

.ملاحظات التمريض للتطور المرضي

MR.10.1.9 All physician orders signed.جميع أوامر الأطباء موقعة.
المسائل التالية تتضمنها سياسة المستشفى لإكمال السجلات الطبية:
The following issues are included in the hospital policy for the completions of medical records:
11MR.

يتم إكمال السجل الطبي خلال 30 يوما من خروج المريض و قبل حلول موعد الإجازات الاعتيادية أو وقت غياب للعاملين المدخلين للملاحظات على السجل الطبي و يجب أن يتضمن:
MR.11.1 Chart completion is a requirement within 30 days of patient discharge and before any elective vacation or period of absence of staff entering the note in the medical record and must contain:

كل التشخيصات التي أثبتت عند خروج المريض بالإضافة لجميع الإجراءات الجراحية التي عملت.
MR.11.1.1 All relevant diagnoses established by the time of discharge, as well as all operative procedures performed.

ملخص مختصر للخروج يتضمن سبب دخول المريض للعلاج في المستشفى, أهم ما وجد, الإجراءات التي عملت, العلاج الذي أعطي و حالة المريض عند الخروج.
MR.11.1.2 A discharge summary concisely restating the reason for hospitalization, the significant findings, the procedures performed and treatment rendered, and the condition of the patient on discharge.

الطبيب مستقبل الحالة هو المسؤل عن إكمال السجل الطبي.
MR.11.2 The attending physician is responsible for the completion of his own record.

يتعرض الأطباء اللذين لا يكملون سجلاتهم بأسلوب في حينه للإجراءات التأديبية المتخذة مثلما لخصت في ملف سياسات المستشفى عند التقصير في الأداء.
MR.11.3 Physicians, who do not complete their records in a timely manner, receive disciplinary actions as outlined in the Hospital’s Delinquent file policy.


يعمل رئيس قسم السجلات الطبية عن كثب مع لجنة مراجعة السجلات الطبية للتأكد من فحص جودة المستندات( الوثائق)الآتية:
The head of Medical Records works closely with the Medical Records Review Committee to check the quality of the following documentation:
12MR.
MR.12.1 History and physical.

التاريخ المرضي و الفحص الطبي.
MR.12.2 Admission assessments.
تقييم الدخول.
MR.12.3 Operative notes
ملاحظات العملية الجراحية.
MR.12.4 Histopathology report.

تقرير الأنسجة المرضية.
MR.12.5 Lab results. نتائج فحوصات المختبر.
MR.12.6 Typed x-ray reports. تقارير الأشعة السينية المختلفة.
MR.12.7 Discharge summaries. . ملخص الخروج
وثائق ( مستندات ) أنشطة تعليم المريض
MR.12.8 Documentation of patient education activity
MR.12.9 Progress notes. ملاحظات التطور المرضي.
MR.12.10 Plan of care. خطة العناية.
وجود سياسة مكتوبة للأوامر الشفهية و الهاتفية و تتضمن:
There is a written policy on verbal and telephone orders and includes:
13MR.
لا يعتبر السجل كاملا قبل أن يوقع الطبيب المعالج أو من ينوب عنه على ادخال الأوامر الشفهية و الهاتفية.
MR.13.1 Not considering a record complete before the attending physician or his designee signs off on the entire verbal and telephone orders.
يوجد بقسم السجلات الطبية التصنيف التالي للموظفين و لديهم وصف وظيفي واضح لمناصبهم التي يشغلونها( مثلما في مجال الخدمة وحجم حالات الخروج):
The Medical Records Department has the following categories of staff and has clear job de******ions for the positions. (as per the scope of service and volume of discharges):
14MR.
MR.14.1 Coders. مرمز
MR.14.2 Assemblers / Analysts. مجمع/ محلل بيانات
موظف نسخ/سكرتارية طبي
MR.14.3 Tran******ions / Medical Secretaries
MR.14.4 File Clerks كاتب ملفات

The Director of Medical Records has: لدى مدير السجلات الطبية:
15MR.
بكالوريوس في الرعاية الصحية أو مجال مقارب و/أو شهادة في السجلات الطبية.
MR.15.1 A Bachelors degree in healthcare or related field and or/has Medical Record Certification.
حضر دورة تدريبية في إدارة السجلات الطبية.
MR.15.2 Attended Medical Records Management training courses.
خبرة على الأقل من 3-5 سنوات في إدارة قسم السجلات الطبية.
MR.15.3 At least 3-5 years experience in managing Medical Records Department.
تواجد السجلات الطبية خلال 30 دقيقة من بداية طلبها.
The medical records are available within 30 minutes of being requested.
16MR.
يمكن استرجاع السجل الطبي في أي وقت من اليوم.
The medical records can be retrieved any time of the day.
17MR.
The operative report is typewritten.تقرير العمليات الجراحية مطبوع.
18MR.
The discharge summary is typewritten. ملخص الخروج مطبوع.
19MR.
لا يسمح بخروج سجل المرضى من قسم السجلات الطبية إلا طبقا لسياسات صدقت من قبل الإدارة و تتضمن:
Patient records are only released out of Medical Records according to a policy approved by administration which includes:
20MR.

يسمح بخروج سجلات مرضى العيادات الخارجية للممرضات في العيادات الخارجية.
MR.20.1 Records can be released to the nurses in the out-patient clinics.
يسمح بخروج السجلات للممرضات الطوارئ للمرضى في غرف الطوارئ.
MR.20.2 Records can be released to the Emergency Room nurses for a patient in Emergency Room.
يسمح بخروج سجلات المرضى لرئيس لجنة المراضة و الوفيات ويوقع بالاستلام.
MR.20.3 Records are released to Head of Morbidity and Mortality Committee and he signs for it.
يسمح بخروج سجلات المرضى بعد موافقة مدير المستشفى أو المدير الطبي لجميع الطلبات الأخرى لإخراج السجلات الطبية.
MR.20.4 Approval by the Hospital Director or Medical Director for all other requests for release of the medical record
كتابة المعلومات الضرورية عن المريض بوضوح في صفحة الوجه مع المعلومات مثل الحساسية و رمز الحالة.
Essential information about the patient is legible and located in the face sheet along with the information such as allergies and code status.
21MR.
جميع المدخلات في السجلات الطبية واضحة و مقروءة.
All entries in the Medical Records are clear and legible.
22MR.
يوجد تعليمات محددة لتصحيح الخطأ في السجل الطبي و لا تتضمن استخدام سائل التصحيح لمسح أي إدخال خاطئ تم مسبقا.
MR.22.1 There are specific guidelines for correcting an error in the medical record that does not include the use of correction fluid to erase any entry

يطلع الطبيب على كل نتائج المختبر و يوقع عليها قبل إدخالها بسجل المريض بينما يكون المريض في القسم.
All laboratory results are seen and signed by a physician before being filed in the patients’ record while the patient is on the Ward.
23MR.

تعد المستشفى قائمة بالاختصارات الممنوع استخدامها و الموصى بها و المصدقة من قبل اللجنة المختصة مثل لجنة الصيدلية و العلاج و لجنة مراجعة السجلات الطبية.
The hospital prepares a list of prohibited abbreviations not to be used (JCHAO Patient Safety Goals) and it is recommended and approved by related committee such as the Pharmaceutical & Therapeutic Committee and Medical Records Review Committee.
MR. 24
تعد المستشفى قائمة بالاختصارات المصدقة كما هو مقترح من وزارة الصحة لإستخدامها في المنشئات الصحية و موصى بها من قبل لجنة مراجعة السجلات الطبية.
The hospital prepares a list of approved abbreviations as suggested by Ministry of Health to be used in the institution (MOH) and it is recommended by the Medical Records Review Committee.
MR. 25
يشارك مدير السجلات الطبية في برنامج إدارة الجودة الشاملة.
The Medical Records Director participates in the Quality Management program.
MR. 26
.
asg777 و Saheb معجبون بهذا.
من مواضيع : الكفاح
الكفاح غير متواجد حالياً  
  رقم المشاركة : [ 3 ]
قديم 01-04-2011, 09:12 PM
افتراضي

اعذروني على الترجمة وعلى التنسيق
من مواضيع : الكفاح
الكفاح غير متواجد حالياً  
  رقم المشاركة : [ 4 ]
قديم 01-06-2011, 03:25 PM
المشرف العام

الصورة الرمزية نسائم
 

نسائم will become famous soon enoughنسائم will become famous soon enough
افتراضي


..::{ الكفاح }::..
جزيتي خيرا" أختي الكريمه على الموضوع القيم
والجهد الطيب
بارك الله فيكِ وشكرا" لكِ
،

نسائم





من مواضيع : نسائم
نسائم غير متواجد حالياً  
  رقم المشاركة : [ 5 ]
قديم 01-06-2011, 07:40 PM
افتراضي

اقتباس
  المشاركة الأصلية كتبت بواسطة نسائم

..::{ الكفاح }::..
جزيتي خيرا" أختي الكريمه على الموضوع القيم
والجهد الطيب
بارك الله فيكِ وشكرا" لكِ
،

نسائم






اشكر لك مرورك

بل انتم اهل العطاء ولكم منا كل الوفاء
من مواضيع : الكفاح
الكفاح غير متواجد حالياً  
  رقم المشاركة : [ 7 ]
قديم 01-06-2011, 07:56 PM
افتراضي

اقتباس
  المشاركة الأصلية كتبت بواسطة المكينزي

اسعدني مرورك

بارك الله فيك
من مواضيع : الكفاح
الكفاح غير متواجد حالياً  
  رقم المشاركة : [ 8 ]
قديم 04-30-2011, 09:44 PM
صحي نشط
 

علي بن شهوان will become famous soon enough
افتراضي

جزاك الله الف خير
عمل مميز للامانه وقد استفدت منه كثيرا
ولكن كيف اطبعها على a4
ممكن تخدمني ...؟
من مواضيع : علي بن شهوان
علي بن شهوان غير متواجد حالياً  
  رقم المشاركة : [ 9 ]
قديم 04-30-2011, 10:35 PM
افتراضي

اقتباس
  المشاركة الأصلية كتبت بواسطة علي بن شهوان
جزاك الله الف خير
عمل مميز للامانه وقد استفدت منه كثيرا
ولكن كيف اطبعها على a4
ممكن تخدمني ...؟

الله يسلمك اخي وشكراَ على الدعوة

افتح ملف وورد واعمل نسخ للمعايير ثم الصقها ثم اطبعها

هذا حل سريع

وسوف اوصل طلبك لإدارة الملتقى عن كيفية الطباعة من المشاركة مباشرة

مع أطيب امنياتنا لك
من مواضيع : الكفاح
الكفاح غير متواجد حالياً  
موضوع مغلق

مواقع النشر (المفضلة)

الكلمات الدليلية (Tags)
معايير, المترجمة, السجلات, الطبية


مواضيع مشابهه ننصح بقراتها
الموضوع كاتب الموضوع المنتدى مشاركات آخر مشاركة
معايير قسم التغذية المترجمة الكفاح ملتقى الجودة وسلامة المرضى 5 05-09-2014 02:31 PM
معايير قسم النفسية المترجمة الكفاح ملتقى الجودة وسلامة المرضى 4 01-09-2011 09:07 PM
معايير السجلات الطبية أخصائيه نفسية ملتقى إدارة المعلومات الصحية 5 01-03-2010 10:13 PM
معايير السجلات الطبية محمد الرويس ملتقى تبادل الخبرات 13 03-26-2008 08:36 PM

أدوات الموضوع إبحث في الموضوع
إبحث في الموضوع:

البحث المتقدم
انواع عرض الموضوع

ضوابط المشاركة
لا تستطيع إضافة مواضيع جديدة
لا تستطيع الرد على المواضيع
لا تستطيع إرفاق ملفات
لا تستطيع تعديل مشاركاتك

كود [IMG]متاحة
كود HTML معطلة
Pingbacks are متاحة



الساعة الآن 09:35 PM

ضع بريدك هنا لتصلك اخر المواضيع

ملاحظة مهمه :ستصل الى بريدك رسالة تفعيل بعد كتابة احرف التاكيد
يجب الاطلاع على البريد لاستكمال عملية الاشتراك


Powered by vBulletin® Version 3.8.9
.Copyright ©2000 - 2015, Jelsoft Enterprises Ltd
هذا الملتقى هو مجرد ملتقى لمنسوبي وزارة الصحة ولا يمثل الوزارة إطلاقا
وجميع المشاركات التي تطرح في الملتقى لا تعبر بالضرورة عن رأي إدارة الملتقى
ولكن تعبر عن رأي كاتبها فقط