آخـر مواضيع الملتقى

دعــــــاء

العودة  

الحوادث الخافرة Sentinel Event

ملتقى الجودة وسلامة المرضى
موضوع مغلق
  #1  
قديم 01-27-2011, 11:28 PM
الصورة الرمزية الكفاح
 


الكفاح will become famous soon enoughالكفاح will become famous soon enough


الغرض
وفقاً لرسالة المستشفى ولضوابط الهيئة الدولية المشتركة للاعتماد (jcia) تم تلخيص سياسة وإجراءات لكي يتم تحليل ومتابعة كل الأحداث الجسيمة. وتأسيس آلية للتبليغ والتحقيق في الأحداث الخطيرة التي تحدث بالمستشفى باستخدام نظريات تحسين الجودة لضمان عدم حدوثها مرة أخرى.

التعريف :

1. الأحداث الخافرة (الجسيمة ) :

هي الأحداث الغير متوقع حدوثها في المستشفى وتشمل الوفاة أو الإصابة الجسدية أو المعنوية أو اخطر من ذلك أو أي حادثة تسبب للمستشفى مسائلة قانونية أو تحقيقات صحفية أو تغطية إعلامية لذلك الحدث عبارة(اخطر من ذلك) تشمل أي عملية اختلاف لأي حادث ينتج عنة نتائج عكسية مضادة وتسمى الحوادث بالجسيمة لأنها تدعو للاستجابة والحاجة للتحقيق والرد الفوري. والإصابات الخطيرة أو الجسيمة تتضمن الآتي على سبيل المثال لا الحصر:

1. الوفاة غير متوقعة أو حصول عاهة مستديمة ليست لها علاقة بمرض المريض أو حالته الحالية.

2. اختطاف طفل أو تسليم طفل للعائلة الخطأ.

3. محاولة انتحار داخل أرجاء المستشفى من قبل مريض أو احد العاملين أو الزائرين.

4. التعرض للهجوم من قبل المريض أو الزوار أو أحد الموظفين.

5. في حالة التحلل الدموي الناتجة عن طريق نقل الدم أو احد منتجاته بسبب عدم توافق الفصيلة.

6. إجراء عملية جراحية للمريض الخطأ أو جزء من جسمه بالخطأ.

7. إعطاء دواء أساسي بالخطأ.

2. تحليل الأسباب الجذرية :

هي عملية تحري الأسباب الأساسية التي أدت إلى الخطأ في الأداء ووقوع الحدث على صاحب الحادثة أو احتمال حصولها مرة أخرى. وبالتركيز أساساً على النظام والعمليات والإجراءات وليس على الأداء الشخصي وهي تتطور من الأسباب الخاصة المتعلقة بإجراءات المؤسسة، وتحديد سبل تحسين الإجراءات والعمليات التي تقلل من وقوع هذه الحوادث مستقبلاً أو تحديد عدم وجود فرصة للتحسين.

3. خطة العمل:

تحري نتيجة تحليل الأسباب الجذرية والتي على ضوئها تحدد الاستراتيجيات التي تحتاجها المنظمة (المستشفى) لتقليل وإزالة خطر الحوادث المماثلة في المستقبل.

الخطة يجب أن تتضمن تحديد مسئوليات التطبيق ، وتحديد النظرة المستقبلية، وللعامل الزمني، وعمل استراتيجيات لقياس فعالية الأداء.

السياسة :

1. تحدد المستشفى وتستجيب للحوادث الجسيمة التي تحدث في محيطها أو تتعلق بخدماتها.

2. جميع الحوادث الجسيمة تحتاج إلى بحث سريع واستجابة مناسبة وجميعها سوف يكون لها يسمى"تقرير وقوع حادثة".

3. يعتبر" تقرير وقوع حادثة" مستند لتحسين الجودة والأن يوجد بريد الكتروني مباشر مع وزير الصحة يتم الإبلاغ عن طريق مدير المستشفى.

الإجراءات :



1. العناية العاجلة والملائمة للمريض المصاب يجب أن تأخذ الأولوية الفورية من قبل الشخص المناسب.

2. الإبلاغ الفوري لمدير إدارة الجودة الشاملة ، منسق الجودة أو رئيس القسم الذي وقعت فيه الحادثة عندما يتبين لأحد موظفي المستشفى أو احد الأطباء أو الإدارة بأن هناك حادث قد وقع( الشهادة بوقوع حادثة تكون نظرية أو خطية أو شفهية).

3. يقوم منسق تحسين الجودة بإخطار رئيس القسم وإدارة الجودة الشاملة حيث تقوم إدارة الجودة برفع تقرير إلى إدارة المستشفى.

4. يقوم منسق تحسين الجودة بالاتصال على ممرضة تحسين الجودة الشاملة وإبلاغها عن طريق الهاتف أو بالمقابلة الشخصية أما إذا حدثت الحادثة خارج أوقات الدوام أو في إجازة نهاية الأسبوع يتم إبلاغ الممرضة المناوبة .

5. كتابة تقرير ملخص عن الحادثة يُسلم إلى ممرضة الجودة الشاملة والتقرير يتضمن البيانات الأولوية لكل الأشخاص ذوي العلاقة بالحادثة يسلم التقرير المبدئي خلال 24 ساعة من وقوع الحدث.

6. مقابلة المتلقي الأول للحادثة (للبلاغ) أو ممرضة /منسقة الجودة الشاملة حسب توجيهات ريس اللجنة عند الحاجة إليهم.

7. لابد من أن تبقى كل المعلومات سرية.


التوصل إلى تحليل الأسباب الجذرية :


1. بعد تعيين فريق لجنة الأحداث الجسيمة يتم تعريف الحادثة التي وقعت والمنطقة أو الخدمة التي تضررت والتي لها علاقة بالحادثة.

2. البيانات / المعلومات التي لها علاقة بالحدث تجمع وتستخدم بواسطة الفريق للتفكير بطريقة العصف الذهني في الأسباب الممكنة أو محتملة الأسباب وتستخدم ورقة عمل لتحليل السبب الجذري للحادثة (نموذج التحليل) .

3. الحادثة تعرف بوضوح لتأسيس فهم مشترك للحادثة بين أعضاء الفريق لكل الأسباب المحتملة المؤدية للحادثة ، وسوف تعين(تعرف) والآتي يعرفها:

1.3. ما هي الحادثة؟

2.3. لماذا حدثت ، هل هي خطأ بشري- توقف عملية ما- عطل في المعدات- عوامل بيئية).

3.3. ماذا كانت النتيجة؟

4.3. ما هي العوامل المؤثرة مباشرة في النتائج؟

4. تحليل السبب الجذري للحادثة سوف يبدأ ويسهل عملة بالتصنيفات الآتية:

1.4. عملية إدارة المعلومات :وهذا يتضمن برنامج الكمبيوتر وإدارة التقارير الطبية ومستندات السياسات والإجراءات.

2.4. عملية إدارة الصيانة والمعدات الطبية: يجب أن تتضمن البيئة الطبيعية والسياسية والإجراءات الخاصة بالبيئة والمعدات وخطة الطوارئ والاستجابة.

3.4. الإدارة وعمليات الاتصالات يجب أن تتضمن عوائق الاتصال في حال وجود عوامل خطر محتملة .

4.4. عملية الموارد البشرية : يتضمن مؤهلات الموظفين وكفاءة الأداء,وتوجيه العاملين التدريب والتعليم ومستويات الموظفين.

5. تصمم خطة عمل مؤقتة لتحسين الجودة كما هو ملائم وتطبق فوراً.

6. تراجع الجان الطبية معلومات أي طبيب مشار إلية يتعلق أمرة بالقضايا وان لا تكون هذه المعلومات معلنة لغير أفراد مسئولين داخل المستشفى .

7. سوف يكمل التحليل الأساسي للأسباب خلال 45 يوم بموجب الهيئة الدولية المشتركة للاعتماد (jcia). التخطيط والتطوير يرتبط بعملية تحسين الجودة بالمستشفى باستخدام نموذج آليات تحسين الجودة المستمر( focus -pdca) ويشمل:

1.7. اكتشف فرصة التحسين .

2.7. نظم فريقا له معرفة عن العملية المعنية .

3.7. استوضح عن المعلومات الحالية عن العملية

( وضح العملية ).

4.7. افهم العمليات التي اشتركت في الحدث .



5.7. اختر عملية التحسين ( اختر إستراتيجية لتحسين العمل والنتائج).

6.7. وضع خطة للتحسين وذلك بتصميم خطة عمل جديدة أو تطوير القديمة .

7.7. اختبر درجة التحسن للعملية الجديدة وراقب النتائج.

8.7. فحص المخرجات بواسطة تقييم النتائج والتقارير إذا كان التغيير ناجح.

9.7. العمل على تطبيق التحسين بصورة كاملة أو إعادة الدورة .

8. كل الفحوصات والوثائق النهائية سوف تكون تحت رعاية إدارة الجودة الشاملة .

9. متابعة التقييم سوف يكون بالتواصل مع لجنة الحوادث الجسمية والقسم الذي حدثت فيه الحادثة خلال 6 شهور من الحادثة ويحدث التنقيح حسب الضرورة لذلك .



10. تجتمع لجنة الأحداث الجسيمة إلى أن يتم تأسيس نظام اتصال في جميع إرجاء المستشفى .



المسؤولية :



1- كل موظف له علاقة بالحادث الجسيم يضمن ويحافظ على السرية .


مسئولية كل موظفي المستشفى للامتثال إلى التعليمات المرفقة المخصصة لهذه السياسة,المخطط الانسيابي وورقة عمل التحليل الجذري للسبب .

1- إن إدارة الجودة الشاملة مسئولة عن مراجعة السياسة بشكل دوري أو كلما احتاج الأمر لذلك .

2- إن لجنة الحوادث الجسيمة مسئولة عن ضمان الالتزام بالسياسة من خلال التعليم والمراقبة المستمرة .

3- منسق لجنة الحوادث الجسيمة ( ممرضة تحسين الجودة ) مسئولة عن توثيق التحقيق من خلال الصيغة المرفقة .
إدارة المستشفى ستكون مسئولة عن الاتصالات بالجهات الخارجية المعنية إذا كانت لنتائج لجنة الأحداث الجسيمة

شارك
مشاركة في فيسبوك مشاركة في تويترمشاركة في قوقل بلص


من مواضيعي : الكفاح
  رقم المشاركة : [ 2 ]
قديم 04-08-2011, 05:26 AM
صحي متميز
 

abuferas3000 will become famous soon enough
افتراضي

مشكوووووووووووووووووووووووور
من مواضيع : abuferas3000
abuferas3000 غير متواجد حالياً  
  رقم المشاركة : [ 3 ]
قديم 04-08-2011, 04:20 PM
افتراضي

اقتباس
  المشاركة الأصلية كتبت بواسطة abuferas3000
مشكوووووووووووووووووووووووور

شكراً لمرورك

بارك الله فيك
من مواضيع : الكفاح
الكفاح غير متواجد حالياً  
  رقم المشاركة : [ 4 ]
قديم 04-18-2011, 09:40 AM
صحي جديد
 

MR.QUALITY will become famous soon enough
افتراضي

يعطيك العافية ... نحتاج مثل هذه السياسات وياليت لو باللغة الأنجليزية ...
من مواضيع : MR.QUALITY
MR.QUALITY غير متواجد حالياً  
  رقم المشاركة : [ 5 ]
قديم 04-18-2011, 03:26 PM
افتراضي

اقتباس
  المشاركة الأصلية كتبت بواسطة mr.quality
يعطيك العافية ... نحتاج مثل هذه السياسات وياليت لو باللغة الأنجليزية ...

ابشر سوف ارفق النسخة الإنجليزية
من مواضيع : الكفاح
الكفاح غير متواجد حالياً  
  رقم المشاركة : [ 6 ]
قديم 04-18-2011, 03:51 PM
افتراضي

PURPOSE :
In accordance with the mission and philosophy the Hospital and(JCIA) the joint commission international Accreditation guidelines this policy outlines the procedures for analysis and follow up to all sentinel events .It establishes a mechanism for reporting and investigating the sentinel events occurring at the hospital using the Quality improvement approach to ensure that the event in question does not reoccur.
DEFINITIONS :
1. SENTINEL EVENT :
An unexpected occurrence involving death, serious physical or psychological injury or the risk thereof, and any event that might cause embarrassment or risk to the hospital with potential legal ramifications and/or media inquiries or coverage. The phrase “or the risk thereof “includes any process variation for which a recurrence would carry a significant chance of a serious adverse outcome. Such events are called “sentinel “because they signal the need for immediate investigation and response. Serious injury includes but is not exclusive to :



1. An unanticipated death or major permanent loss of limb or function , not related to the natural course of the patient’s illness or underlying condition
2. Infant abduction or discharge to the wrong family
3. Patient / staff /visitor suicidal attempt within the hospital premises
4. Rape/ physical assault of patient , staff ,or visitor
5. Significant hemolytic transfusion reaction involving administration of blood or blood products having major blood group incompatibilities
6. Surgery on the wrong patient or body part
7. Significant medication errors

1. Root cause analysis:
A process for identifying the basic or causal factors that underlies variation in performance, including the occurrence or possible occurrence of a sentinel event. It focuses primarily on systems and processes not individual performance. It progresses from special causes in clinical processes to common causes in organizational processes and identifies potential improvements in processes or systems that would tend to decrease the likelihood of such events in the future, or determines, after analysis that no such improvement opportunities exist.
2. Action plan :
The result of the root cause analysis that identifies the strategies that the organization needs to implement to reduce/eliminate the risk of similar events occurring in the future. The plan should address responsibilities for implementation, oversight, pilot testing as appropriate, timelines, and strategies for measuring the effectiveness of the actions.

POLICY
1. The Hospital will identify and respond to all sentinel events occurring in the organization or associated with services that the organization provides.
2. All sentinel events require immediate investigation and appropriate response. All events shall have an occurrence variance report generated.
3. The occurrence report is a Quality Improvement document and therefore will not be referred to if any MOH investigations were initiated.
PROCEDURE :
1. The prompt and appropriate care of the affected patient(s) shall be the immediate priority of the appropriate caregivers.
2. Simultaneously, immediate notification shall be made to Departmental Quality Improvement Designee/Coordinator and the department head when a hospital staff, physician or administrator becomes aware that an event has occurred (witness to event via visual, written, or verbal notification).
1. The QIC/D will notify Head of the department and TQM Department, who will then report the Hospital Administration.
2. The QID/C will call or bleep TQM department Quality Improvement Nurse, via phone or in person, If the event occurred after regular office hours (8 am – 5:00.), or on a weekend the Quality Improvement Nurse on call shall be notified by the Hospital operators (through bleeper 223).
3. A written account of the event attached on the occurrence report shall be submitted to the Quality Improvement Nurse to include the statement of everyone involved including the initial receiver of information within twenty-four (24) hours of the event.
4. Interviewing the immediate person (s) involved and/or any eyewitnesses to the event and or the persons who discovered the event.
All Information is to remain confidential
CONDUCTING A ROOT CAUSE ANALYSIS :

1. After the SEC team has assembled, the event will be defined and the area or services affected by or contributing to the event will be identified.
2. The data/information related to the event will be collected and utilized by the team to brainstorm all possible or potential causes. The root cause analysis work sheet will be utilized. (SeeAttachment1).
3. The event will be clearly defined to establish a common understanding of the event among the team. All possible causes leading to the event will be identified. The following will be addressed:
3.1. What was the event?
3.2. Why did it happen, is it (i.e. a human error, a process break down, equipment failure, environmental factors)?
3.3. What was the outcome?
3.4. What factors directly affected the out come?

1. The root cause analysis will be initiated and facilitated to the following categories:
1.1. Information management processes, this could include computer program, medical record management, policy and procedure, documentation
1.2. Environmental management processes, this could include: physical environment, policy procedure regarding the environment, equipping and emergency planning and responses
1.3. Leadership and communication processes: this could include barriers to communication of potential risk factors.
1.4. Human resources processes, this could include: staff qualification and competence, orientation, training and education and staffing levels.
2. Interim Quality Improvement action plan will be designed as appropriate and implemented immediately.

1. Any physician related issues will be referred for review to the appropriate medical staff committees and will be regarded as quality improvement information and not to be disclosed to non the hospital individuals.
2. The root cause analysis will be completed within forty-five (45) days as per the joint commission international Accreditation. Planning an improvement in conjunction with the Hospital Quality Improvement process the FOCUS – PDCA model will be used.
2.1. Find opportunity for improvement.
2.2. Organize a team to assist in performance improvement regarding the event.
2.3. Clarify the process.
2.4. Understand the process involved in the event.
Select a strategy to improve the process and outcome

1.1. Plan the improvement by designing a new process or improve the existing one.
1.2. Do the improvement by testing new processes and monitoring results.
1.3. Check the outcome by assessing the results and determining if change was successful.
1.4. Act to hold the gain by assessing performance continuously and then modifying or abandoning the plan.
2. All investigation and conclusion documentation will be in the custody of the Total Quality Management Department.
3. Follow up assessment will be conducted by SEC and the concerned department within six (6) months of the event and revisions will be made as necessary.
4. The SEC will meet on monthly basis to evaluate the SE reporting and process till system is established and communicated hospital wide.
RESPONSIBILITY
1. All staff that comes in contact with the sentinel Event is responsible to ensure and maintain confidentiality.
2. It is the responsibility of all hospital staff to comply with the guidelines outlined in this policy accompanying, flow chart and Root Cause Analysis worksheet.
3. The TQM department is responsible for the periodic and as the need arises review of the Policy.
4. The Sentinel event Committee is responsible for ensuring compliance with the policy through continuous education and monitoring.
5. The SEC Coordinator (Quality Improvement Nurse) is responsible for documenting the investigation through the attached format.
Hospital administration will be responsible to communicate if needed the findings of SEC to outside concerned agencies

من مواضيع : الكفاح
الكفاح غير متواجد حالياً  
  رقم المشاركة : [ 7 ]
قديم 01-01-2013, 03:04 PM
صحي نشط
 

هدوء2000 will become famous soon enough
افتراضي رد: الحوادث الخافرة Sentinel Event

لو سمحت ممكن تذكر المصدر العلمي لهذة المعلومة
من مواضيع : هدوء2000
هدوء2000 غير متواجد حالياً  
  رقم المشاركة : [ 8 ]
قديم 01-01-2013, 09:24 PM
افتراضي رد: الحوادث الخافرة Sentinel Event

نموذج سياسة وإجراءات الحوادث الجسيمة مستشفى الملك فيصل التخصصي بجدة , أبريل / نيسان 2002

من مواضيع : الكفاح
الكفاح غير متواجد حالياً  
  رقم المشاركة : [ 9 ]
قديم 01-01-2013, 09:30 PM
افتراضي رد: الحوادث الخافرة Sentinel Event

هذه سياسة اخرى خاصة بالحوادث الجسيمة

The University of Michigan Hospitals and Health Centers

Sentinel Event Review

UMHHC Policy #03-07-004
I. POLICY STATEMENT

University of Michigan Hospitals and Health Centers are committed to identifying and correcting processes or variations in care/service that are conducive to error. A critical element of error prevention is the timely evaluation of untoward, undesirable and unanticipated events. The determination as to whether the adverse event situation meets the definition of a “sentinel event” as defined by the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations will be made by theChief of Staff. A team including leadership and content experts will be formed to complete the root cause analysis (RCA) and action plan. In an effort to provide a systematic and timely response to all sentinel events, staff are to follow the process defined below.
II. POLICY PURPOSE

The purpose of this policy is to specify and disseminate the mechanism for a systematic and timely response to sentinel events.
III. DEFINITIONS
Sentinel Event: An unexpected occurrence involving death or major permanent loss of
function, not related to the natural course of the patient’s illness or underlying condition. The following are also considered Sentinel Events:
· Infant abductions
· Infants discharged to wrong family
· Rape by either another patient or staff
· Hemolytic transfusion reaction
· Surgery on the wrong patient or body part
· Suicide of a hospitalized patient
Medical Center Risk Management (MCRM):The Medical Center Risk Management Department is responsible for identifying and attempting to contain, reduce, prevent, eliminate, or manage the risk of avoidable harm to patients, visitors, and employees, and the risk of financial loss to UMHHC and its staff due to untoward events.
Quality Improvement (QI): The application of a continuous quality improvement process (Plan-Do-Check-Act) to objectively and systematically evaluate, monitor, and improve the quality of patient care, as well as, other institutional practices. The Quality Improvement Office coordinates these activities across the hospitals and health centers.
Root Cause Analysis (RCA): A systematic process to determine the underlying reasons for a sentinel event. The analysis focuses on systems and processes rather than individuals. The analysis repeatedly digs deeper by asking "Why?”; then, when answered, "Why?" again. The RCA assists in the identification of changes that should be made in systems and processes through redesign or new development, and that reduce the risk of reoccurrence of the event. Root cause analyses will be completed within 45 calendar days for all sentinel events.

III. DEFINITIONS (continued)
Corrective Action Plan (CAP):A written plan developed in response to the completion of a sentinel event review, after a root cause analysis has been completed. The corrective action plan designates the actions to be implemented to resolve and/or prevent the reoccurrence of the event. The plan must designate accountable leads, time frames for completion and strategies for measuring the effectiveness of actions.
IV. POLICY STANDARDS

A. To provide a systematic and timely response to sentinel events by:
1. Reviewing all adverse events that occur within the Hospitals and Health Centers to determine which are “sentinel events”; and, institute root cause analysis and corrective action plans, as appropriate;
2. Conducting a thorough review/investigation of the events in a mutually supportive manner;
3. Identifying the related issues through root cause analysis;
4. Empowering clinical and administrative staff with authority to approve the resources necessary to implement corrective actions;
5. Assessing and measuring the effectiveness of the interventions.


B. The Chief of Staff shall determine if the event meets the criteria for a sentinel event review. If so, MCRM shall conduct an initial investigation of the facts of the event and identify discipline(s) to participate in the review. Specific staff participants will be recommended based on the facts known.
C. Established clinical practice will be used to assess the quality of patient care
D. Any records, data, and knowledge collected for or by individuals assigned to investigate and review adverse events are a part of a professional/peer review function and are confidential subject to MCLA 331.531, 331.532, 331.533, 333.20175, 333.21513, 333.21515, and other state and federal laws.
E. A fixed team of leaders consisting of the Chief of Staff, Chief of Nursing, Chief Operating Officer, or their designees will be formed with a representative from MCRM and QI to review the case along with additional content experts, as appropriate.

I. PROCEDURE
PHASE I

(Immediate Action)


SENTINEL EVENT REVIEW



Responsibilities of Staff Involved in the Event

































The flowchart for the Sentinel Event Review Process is displayed in Attachment A.

1. Immediate stabilization of situation by clinical staff.

2. Responsible attending or resident physician should examine the patient and document the findings in the medical record for all sentinel events.
3. Immediate notification of attending physician, nurse manager/charge nurse, and/or department manager about the event. This is the responsibility of the staff discovering the event. (see Attachment B)
· The attending physician will notify the Service Chief(s), Departmental Chair(s)/designee. In the event of death, the attending will follow the reporting process for the Medical Examiner. See Death Certificate and UMHHC Post Mortem Care Policy # 02-03-002.
· On weekends and after-hours, notify the Administrator-on-Call who will then determine the need for notifying Medical Center Risk Management (MCRM)

4. If the event is recognized as it is occurring or just after it has occurred, in addition to whatever steps are need to ensure safety (including stopping any causative medications or treatments), leave everything else intact- i.e. leave pumps on but running into receptacle, leave equipment in room, etc.:
· Leave all monitors/pumps ON. Save ALL syringes/vials/ IV bags/ tubing or other equipment and packaging in a plastic bag labeled with the patient’s name.
· Documentation by staff with knowledge of the event must be:
In the medical record: factual, descriptive, accurate and legible.
Incident Report Form: in accordance with UMHHC Policy # 03-07-001. (Staff should not write/keep any additional notes of the event).

5. For sentinel events involving patients enrolled in research, or research related equipment, the attending physician must inform the Internal Review Board (IRB) within seven working days of determining that a sentinel event has occurred.



PHASE I

(Immediate Action)


SENTINEL EVENT REVIEW



Responsibilities of
Nurse Manager/
Administrative Leadership of Involved Area(s)































1. Immediately review information and data with the physician to determine the need for, and apply initial corrective action.

2. For an inpatient event, notify the Director of Nursing and Patient Care Services / designee.

3. For an outpatient event, notify the clinical and administrative leadership of the area(s) involved.

4. Review factual information with Risk Management within 24 hours of the event.

5. In consultation with Risk Management, oversee the immediate sequestering of equipment, ensure documentation in the medical record, and conduct further notifications, as needed.
· Secure any evidence, i.e., mechanical devices, drugs, IV Lines, packaging, etc. (Attachment B).

6. Managers of involved area(s)and physician consult with Risk Management to identify the appropriate contact person to maintain communication with the patient/family:
· Support services should be offered to the patient/family
· Conversations with the patient/family should be witnessed and documented in the medical record

7. In consultation with nursing/area leadership and Risk Management,
initiates debriefing of event with the staff involved in the situation
within five business days.
· Offer support through trained counselors, as needed
· Ascertain the facts surrounding the event
· Reinforce confidentiality and security
· Inform staff that all media inquiries are to be referred toPublic Relations Office, or designee



PHASE I

(Immediate Action)


SENTINEL EVENT REVIEW




Responsibilities of Risk Management (MCRM)


1. Begins fact-finding and immediate evaluation of the case upon notification.


2. Notifies the Chief of Staff/designee, within 48 hours of discovery of the event. Chief of staff will determine if the event meets the definition of “sentinel event.”


3. Coordinate and document the immediate notification of senior leadership (within 48 hours of discovery), to include the following:
· Executive Director,
· Chief Operating Officer
· Chief , Nursing Affairs, or designee
· Corporate Director, Quality Improvement
· Service Chiefs, Department Chairs, as appropriate




4. MCRM staff works with area managers(s) and staff to address communication issues, sequester equipment, etc. as previously described.

5. MCRM staff will notify Biomedical Engineering when equipment is involved in an event.
· Biomedical Engineering will communicate to the Safe Medical Device Committee who determines the need to report to regulatory agencies.

6. MCRM staff assigns the event identification number and convenes and staffs the initial event review meeting.




Responsibilities of the Chief of Staff





Responsibilities of the Executive Director


1. The Chief of Staff/designee determines if the event meets the criteria for “sentinel event.”


2. The Chief of Staff/designee, within 48 hours of notification from MCRM, notifies the Executive Director of the sentinel event decision within 12 hours. Senior leadership is also notified at that time. Notification occurs in writing.

1. The Executive Director determines if the sentinel event will be reported to JCAHO.

2. If reported, a report form will be sent to JCAHO within 5 business days from the date of discovery.






PHASE II
(Initial Review Meeting and Chronology)


SENTINEL EVENT REVIEW




Responsibilities of Risk Management (MCRM)

















1. Conduct investigation process by completing the following:
a. Interview staff as soon as possible after notification of the event
b. Offer support to staff through trained interventionists/counselors
c. Reinforce confidentiality and security
d. Inform staff that any media inquiries are to be referred to Public Relations, or designee

2. Schedule and convene an Sentinel Event – Initial Review and Chronology Meeting:
a. Involved area(s) leadership in collaboration with Risk Management/Quality Improvement will conduct a debriefing meeting, to complete the following:
· Review event and determine the chronology of actions
· Establish an attendance record that includes the confidentiality acknowledgment statement
· Offer support to all staff members
· Develop a flowchart of the event
· Begin the literature review

b. Meeting attendees include: Chief of Staff/designee (Chair); parties directly involved in the event, medical and Nursing leadership, content experts, Quality Improvement staff, Risk Management staff and a recorder.

PHASE III
(Root Cause Analysis Meetings)


SENTINEL EVENT REVIEW


Responsibilities of
Quality Improvement Staff

1. Identify the Sentinel Event Review Team (fixed) and Content Expert team. The Sentinel Event Review Team includes the Chief of Staff (Chair), Chief Operating Officer, Chief of Nursing Affairs, or their designees, QI staff, RM staff and a recorder.

2. Quality Improvement schedules and facilitates meeting(s) to:
a. Review information and chronology completed during the initial meeting
b. Begin brainstorming analysis on possible causes for at least all areas identified by JCAHO
c. Begin root cause analysis to determine proximate and common causes
d. Identify high level corrective action plan, including leads and timeframes
e. Determine measures of effectiveness

3. This team will continue to meet until proximate and common causes have been determined and a corrective action plan has been established within 45 calendar days.



PHASE IV
(Wrap-Up Meeting)


SENTINEL EVENT REVIEW




Responsibilities of
Quality Improvement Staff
1. Quality Improvement schedules and facilitates meeting to:

a. Wrap up the review and root cause analysis

  • Finalize the action plan
  • Communicate the analysis and action plan to all participants

2. Participants include: Chief of Staff/designee (Chair), Quality Improvement staff, Risk Management staff, members of Sentinel Event Review and Content Expert teams, and parties originally involved in the initial meeting (those involved in event).

PHASE V


IMPROVEMENT MONITORING AND FOLLOW-UP




Responsibilities of
Quality Improvement Staff, CQI Lead Team, and Chief of Staff

1. Quality Improvement Coordinator reviews status of corrective
actions & measurements monthly

2. Corporate Director, Quality Improvement, or designee reviews status of corrective actions with CQI Lead Team monthly

3. CQI Lead Team facilitates the implementation of follow-up actions, as required

4. Corporate Director, Quality Improvement and/or Chief of Staff provides a summary of sentinel events, related actions and measures of effectiveness to the Hospital Executive Board, at least annually.

5. Chief of Staff updates the Executive Committee on Clinical Affairs (ECCA) and the Medical Liability Review Committee (MLRC) on progress, as needed.


Responsibilities of Faculty, Staff
and Leadership



1. Attend and participate in the meetings.
2. Provide additional information as requested.
3. Complete corrective action plans, as assigned.
4. Monitor the effectiveness of actions, as appropriate.
5. Associate Director and/or Service Chiefs responsible for assigned area(s) are accountable to ensure corrective action plans are implemented.


Responsibilities of the Chief of Staff/Designee




1. Insure that peer review issues are addressed in accordance with the current UMHHC bylaws and policies and Medical Staff Bylaws.
2. Insure that medical staff inform the Internal Review Board (IRB), within seven working days, in cases where the patient was enrolled in research, or equipment is related to research.
Authors: Margaret M. Calarco, Susan Anderson, Rose Marie Sitko, and Kenneth Appleby
APPROVAL: May 27, 1998 UMHHCEC; March 16, 1998 ECCA; May 1998 NEC
REVISED : December 19, 1999
COPYRIGHT © 2002 THE REGENTS OF THE UNIVERSITY OF MICHIGAN
ALL RIGHTS RESERVED
PERMISSION IS GRANTED TO USE, COPY AND REDISTRIBUTE THIS DOCUMENT FOR NONCOMMERCIAL EDUCATION AND RESEARCH PURPOSES, SO LONG AS NO FEE IS CHARGED, AND SO LONG AS THE COPYRIGHT NOTICE ABOVE AND THIS GRANT OF PERMISSION APPEAR IN ALL COPIES MADE; AND SO LONG AS THE NAME OF THE UNIVERSITY OF MICHIGAN IS NOT USED IN ANY ADVERTISING OR PUBLICITY PERTAINING TO THE USE OR DISTRIBUTION OF THIS DOCUMENT WITHOUT SPECIFIC, WRITTEN PRIOR AUTHORIZATION. PERMISSION TO MODIFY OR OTHERWISE CREATE DERIVATIVE WORKS OF THIS DOCUMENT IS NOT GRANTED.
من مواضيع : الكفاح
الكفاح غير متواجد حالياً  
موضوع مغلق

مواقع النشر (المفضلة)

الكلمات الدليلية (Tags)
الخافرة, الحوادث, event, sentinel


مواضيع مشابهه ننصح بقراتها
الموضوع كاتب الموضوع المنتدى مشاركات آخر مشاركة
أساسيات فحص وتقييم حالات الإصابة/الحوادث - Trauma Assessment - Basic life`s rose ملتقى الطوارئ والإسعافات 9 08-31-2011 01:37 PM
الحوادث ايام العيد الشعله ملتقى المواضيع العامة 0 09-12-2010 01:48 AM
إصابات الرأس في الحوادث life`s rose ملتقى الطوارئ والإسعافات 4 05-10-2010 01:20 AM
الأطفال بعد الحوادث المرورية قد يعانون من القلق والتوتر النفسي أخصائيه نفسية ملتقى تمريض النساء والولاده والاطفال 1 10-31-2008 04:43 AM
العلاج بالتعريض قد يساعد في علاج اضطراب ما بعد الحوادث المؤلمة أخصائيه نفسية ملتقى المواضيع النفسية 0 06-13-2008 07:08 AM

أدوات الموضوع إبحث في الموضوع
إبحث في الموضوع:

البحث المتقدم
انواع عرض الموضوع

ضوابط المشاركة
لا تستطيع إضافة مواضيع جديدة
لا تستطيع الرد على المواضيع
لا تستطيع إرفاق ملفات
لا تستطيع تعديل مشاركاتك

كود [IMG]متاحة
كود HTML معطلة
Pingbacks are متاحة



الساعة الآن 10:33 AM

ضع بريدك هنا لتصلك اخر المواضيع

ملاحظة مهمه :ستصل الى بريدك رسالة تفعيل بعد كتابة احرف التاكيد
يجب الاطلاع على البريد لاستكمال عملية الاشتراك


Powered by vBulletin® Version 3.8.9
.Copyright ©2000 - 2015, Jelsoft Enterprises Ltd
هذا الملتقى هو مجرد ملتقى لمنسوبي وزارة الصحة ولا يمثل الوزارة إطلاقا
وجميع المشاركات التي تطرح في الملتقى لا تعبر بالضرورة عن رأي إدارة الملتقى
ولكن تعبر عن رأي كاتبها فقط